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第一节概述 ★★一、临床医学的学科分类和主要特征 1.按治疗手段建立的学科：内科学、外科学、放射治疗学、心理治疗学 2.按治疗对象建立的学科：妇科学、儿科学、老年病学 3.按人体的系统或解剖部位建立的学科：口腔科学、眼科学、神经病学 4.按病种建立的学科：结核病学、肿瘤学、精神病学 5.按诊断手段建立的科学：临床病理学、医学检验学、放射诊断学 ★★二、临床医学的主要特征 1.临床医学研究和服务对象是人 2.临床工作具有探索性 3.临床医学启动医学研究 4.临床医学检验医学成果 ★三、临床医学的发展趋势 1.微观深入宏观扩展 2.学科体系分化与融合 3.医学与高科技的结合日益密切 四、循证医学 ★★ ★定义：应用最多的有关信息(最佳的证据），通过谨慎、明确和明智的确认和评估， 做出医学决策的实践活动。 ★★ ★核心内容：医生对患者建议或实施任何诊断（如拍X 线片）、治疗（如开某种降压药） 或预防保健（如每年做一次妇科检查）措施，都要尽可能基于可靠的证据，证明这种 措施确实对患者有益，并且尽可能有较好的“成本-效益”比。 第二节现代医学主要诊断方法和技术 现代医学的诊断，主要是通过问诊的病史采集，全面、系统地了解患者的症状；通过视、 触、叩、听和体格检查发现患者存在的体征，并进行一些必要的实验室检查以及心电图、超 声、放射等辅助检查，收集并分析上述资料后，得出临床诊断。 一、问诊和病史采集 采集病史是医生诊治患者的第一步。通过问诊。了解疾病的发生、发展，诊治经过，既 往健康状况和曾患疾病的情况，对诊断具有极其重要的意义，也为随后对患者进行的体格检 查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。 ★★★问诊主要内容 1.一般情况 2.主诉患者最主要的痛苦或最明显的症状和体征 3.现病史此次患病后的全过程 4.既往史患者既往健康状况和过去曾患疾病、过敏、外伤手术等 5.个人史和家族史，女性还应包括月经及生育史 二、体格检查 体格检查，是指医师运用自己的感官，或借助于传统简便的检查工具，如体温表、血 压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，客观地了解和评估患者身体状况的一系列最基本的检查 方法。许多疾病通过体格检查再结合病史就可以做出临床诊断。医师进行全面体格检查后对 患者健康状况和疾病状态提出的临床判断称为检体诊断。 通过推荐个检查发现的客观改变即体征。 二、体格检查 ★★★体格检查的基本方法包括： 1.视诊用眼睛观察患者全身或局部表现的诊断方法。视诊可用于全身一般状态和许多 体征的检查，如发育、营养、意识状态、面容、步态等。局部视诊科了解患者身体各部分的 改变。特别部分的视诊需要借助于某些仪器如耳镜、鼻镜、检眼镜及内镜等进行检查。 2.触诊用手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。它可以进一步检查视诊 发现的异常征象，也可以明确视诊所不能明确的体征，如体温、湿度、震颤、波动、压痛、 摩擦感以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度等。 触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。触诊根据施加的压力轻重，可分为浅部 触诊法和深部触诊法。 3.叩诊用手叩击体表，通过震动音响特点判断脏器状态有无异常的方法。根据叩诊的 目的和叩诊的手法不同可分为直接叩诊法和间接叩诊法两种。 4.听诊根据患者身体各部位活动时发出的声音判断正常与否的检查方法。目前主要采 用间接听诊法，即用听诊器进行听诊。除心、肺、腹的听诊外，还可以听取身体其他部位发 出的声音，如血管杂音、骨折面摩擦音等。 三、实验室诊断 （一）★★★实验室检查的主要内容包括： 1.血液学检验检查包括血液成分、生成动力学、形态学等 2.体液与排泄物检验检查尿、便、和各种体液如胃液、胆汁等 3.生化学检验检查机体的代谢功能、脏器的生化功能、机体的生理成分等 4.免疫学检验检查免疫功能、血清学、肿瘤标志物等 5.病原学检验感染性疾病、院内感染的病原体检查，细菌耐药性的检查等 （二）实验诊断的临床应用和评价 1.正确选择实验室检查项目 2.常用诊断性实验的评价标准 （1）灵敏度（2）特异性（3）准确度 3.ROC 曲线对定量性检验项目临床应用性能的评价方法 （三）实验诊断的参考值范围的确定 对正常值目前无确切定义与概念，故已被参考值或参考范围的概念替代。 四、医学影像检查 （一）X 线成像 1.★★ 检查方法 按检查手段（1）普通检查（2）造影检查 按成像方式（1）透视检查（2）摄影检查 2.数字X 线成像（DR）和数字减影血管造影（DSA） （1）★★ DR 原理 把普通X 线或透视装置同计算机相结合 将X 线信息由模拟器转换为数字信息而得到数字图像的成像技术。 （2）★★ DSA 原理 注入造影剂前进行第一次成像，储存数字信号。在注入造影剂后再次成像并转为数字信 号。将两次数字结果相减，得到一个只有造影剂的血管图像。 3.★★★疾病X 线图像表现 （1）大小改变 （2）位置改变 （3）形态改变 （4）轮廓改变 （5）密度改变 （6）功能改变 如心影增大 如关节脱位 如炎症、肿瘤、外伤 如心脏病、心包膜病变、骨关节疾病 如肺内渗出、肿瘤所导致肺内异常密度增高 如心包积液所导致的心脏搏动减弱或消失 （二）CT 检查 1.★★★ CT 检查的优缺点 优点：为人体组织断面像，其密度分辨率明显优于X 线图像，能良好地显示人体各内部 的器官结构，能检查组织密度的变化，扩大了影像学检查范围。 缺点：较难发现器官组织结构的功能变化，因成像野的限制，不宜检查四肢小关节，难 以显示空腔器官的粘膜变化；强化扫描时有造影剂的不良反应存在。 2.★★ CT 检查方法 （1）平扫不给予造影剂的单纯CT 扫描 （2）CT 造影强化扫描观察病变组织的血供与血管的关系 （3）CT造影扫描X线造影检查后进行的CT扫描 3.★★ CT 特殊检查技术 （1）螺旋CT （2）CT 血管造影 （3）CT 仿真内镜检查 （4）定量CT 检查 （5）多层CT 扫描 执业药师 执业医师健康管理师（卫建委） 中医适宜技术张老师：15615460778 执业药师 执业医师健康管理师（卫建委） 中医适宜技术张老师：15615460778 （三）超声成像 1.★超声诊断的种类 （1）超声示波诊断法（A 型超声诊断法） （2）二维超声显像诊断法（B 型超声诊断法） （3）超声光点扫描法（M 型超声诊断法） （4）多普勒超声诊断法（D 型超声诊断法） 2.★★超声图像特点 根据不同组织的声阻抗及其均质性，可将人体组织器官分成四种声学类型 类型临床意义二维超声表现 无回声型尿、胆汁、血液、胸腹水等 液性暗区 低回声型肝、脾、心肌 均匀细小中等强度的光点 强回声型心内膜、心瓣膜、肾包膜胆囊壁等 较强的密集光点回声 含气型肺、胃肠道等 强反射，界面后方组织不能显示 3.★★★超声检查的主要用途 （1）检测实质性脏器的大小、形态及物理特性 （2）检测某些囊性器官的形态、走向及功能状态 （3）检测心脏、大血管和外周血管的结构、功能及血流动力学状态 （4）检测脏器内各种占位性病变的物理特性 （5）检测积液的存在与否及积液量的多少做出估计 （6）产科上可确定妊娠，判断胎位、胎儿数量；评定胎儿生理功能等 （7）在超声引导下进行穿刺做针吸细胞学或组织活检 （四）磁共振成像 检查方法： 1.平扫2.增强 3.特殊成像技术： (1)血管成像技术：MRA 与其他血管成像技术不同的是，MRA 技术不但提供血管形态信 息，而且还可以提供血流的方向，流速，流量等定量信息。 (2) MR 水成像技术：水成像技术是利用水的长T2 特性，人体组织中的水样成分（脑 脊液、淋巴液、胆汁、胃肠液、尿液等）T2 值原因大于其他组织，在特殊序列下形成高信 号，从而达到显示人体内含水管腔形态的目的。 ★★★ MRI 图像的优缺点 优点： 1.MRI 无损伤性，对人体没有电离辐射损伤。 2.多序列成像、多种图像类型，为明确病变性质提供更丰富的影像信息； 3.MRI 有鲜明的软组织对比，软组织结构显示清晰，对中枢神经系统、膀胱、直肠、子 执业药师 执业医师健康管理师（卫建委） 中医适宜技术张老师：15615460778 执业药师 执业医师健康管理师（卫建委） 中医适宜技术张老师：15615460778 宫、阴道、关节、肌肉等检查优于CT； 4.无骨骼伪影干扰，在脑、骨骼系统成像优于CT； 5.常规扫描以轴位为主，MRI 可选用矢状和冠状位可进行扩散与灌注成像，能获得原生 三维断面成像而无需重建就可获得多方位的图像。 ★★★ MRI 图像的优缺点 缺点：MRI 成像检查时间较长；因患者置于磁体内有恐惧感，现已改成宽入口的短磁体， 可避免或消除恐惧；因成像野的限制，小关节、小部位的成像开展不普及；机器昂贵，运行 费用高，检查费高。 五、其他临床辅助检查 （一）心电图检查 ★★★临床应用 主要用于心脏疾病的诊断，同时也广泛应用于各种危重患者的抢救、手术麻醉、药物 作用和电解质紊乱的监测、航天、登山运动的心电监测等。 （二）★★ 核医学检查 定义：利用开放型放射性核素诊断和治疗疾病的学科 分类 ① 按放射性核素是否引入受检者体内分为 体外检查法体内检查法 ② 体内检查法根据最后是否成像分为显像非显像 （三）内镜检查 内镜是一种光学仪器，有体外经过人体自然腔道送入体内，对体内疾病进行检查。 ★★★临床应用 借助内镜可以直接观察到脏器内腔病变，确定病变的部位、范围，并可以进行照相、活 检及进行某些治疗。在诊断上，内镜应用最广者是消化道和支气管的检查。 第三节现代医学主要治疗方法 医学虽然有数千年历史，但直到19 世纪以前，医学治疗的效果非常有限。医生可能偶尔治好一些患者，但更多的时候，只是“开出处方，等患者死亡，或自然痊愈”。但自20世纪开始，医学治疗发生了翻天覆地的变化。许多确切有效的药物，如维生素、抗感染药物、 抗肿瘤化学治疗药、降血压药、抗精神病药等被发明和发现，外科手术不断完善，新的治疗 手段亦不断发现。 一、药物治疗 ★★★药品的概念：用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理功能并 规定有适应证或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原 料制药及其制剂、抗生素、生化药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。 （一）药物治疗作用及不良反应 药物进入机体后经过吸收、转化等过程，最终产生有效地治疗作用。每种药物都有很多 种药理作用，因此在治疗疾病的过程中会出现一些不良反应。 药物的不良反应指的是所有不符合用药目的并为患者带来不适或痛苦的有害反应。 （二）★★药物选择原则 1.根据疾病的严重程度选择用药 2.根据药物药动力学的特点选择药物 3.根据患者的个体差异来选择用药 4.根据药物的价格或效应来选择用药 （三）合理用药 ★★ 合理用药应遵循的原则： 首先要明确疾病的诊断，有选择性地用药；其次在确定用药种后，要根据所选药物的药 效动力学和药代动力学的特点制订合适的剂量、给药途径、疗程等。此外还要考虑可能出现 的药物不良反应，最好达到个体化给药。 （三）合理用药 ★★ 药源性疾病的种类： 1.甲型由于药物本身或其他代谢物引起的疾病 2.乙型与药物本身固有作用无关的异常反应，与人体特异性有关 3.长期用药致病型长期应用某种药物而导致疾病 4.药后效应型药物应用后导致的癌症和生殖毒性的发生 （四）抗生素的合理用药 ★★★合理使用抗生素应遵循的原则： 包括合理选药和合理给药两方面 首先应分析可能的致病菌并根据此来选用敏感的抗生素，一般应用药物敏感试验来筛选 抗生素。当病情危重时则应根据患者的感染部位、可能感染的菌群来选择抗菌谱较广的药物。 二、手术治疗 ★★ 手术治疗的分类： 1.根据专科可分为骨科手术、泌尿外科手术、妇科手术、脑外科手术等 2.根据操作复杂程度分为大手术、中等手术、小手术 3.根据急缓程度分为急诊手术、限期手术、择期手术 4.肿瘤手术根据远期影响分为根治性手术、姑息性手术 5.根据无菌程度分为无菌手术、污染手术、感染手术 二、手术治疗 ★★ 手术治疗对机体的不利影响： 1.局部损伤：包括出血、组织破损、炎症及感染 2.对全身各系统的影响：包括能量代谢增强、内分泌系统活跃、循环系统负担加重、腹 部手术消化功能抑制、免疫系统抑制等 3.术后常见并发症：术后出血、切口感染、切口裂开、肺不张及感染、尿潴留及感染 三、介入治疗 ★★★介入治疗的概念： 在医学影像或内镜的导向下，利用经皮穿刺和导管技术，通过药物、物理、化学等手段 直接消除或减轻局部病变，从而达到治疗目的。 ★★ 介入治疗技术主要有： 1.血管性介入技术：如经导管血管栓塞术、经导管局部药物灌注术 2.非血管性介入技术：如经皮针吸活检术、经皮穿刺内外引流术 3.内镜下的介入技术：如经皮肾镜下碎石术、经胃镜食管曲张静脉硬化剂治疗 四、放射治疗 ★★★放射治疗的原理： 增殖速度不同的细胞对放射线的敏感性不同，处于增殖期的细胞受射线的影响大，不进 行分裂的细胞对射线的敏感性差。 ★★★放射治疗的副作用： 1.血液系统白细胞、血小板降低 2.胃肠系统食欲缺乏、厌食、恶心、呕吐等 3.神经系统乏力、嗜睡、或失眠 五、物理疗法 ★★★物理疗法的临床应用： 1.各种炎症尤其是慢性炎症的恢复治疗 2.各种神经系统疾病或损伤的恢复治疗 3.各种原因导致的肌肉损伤的治疗 4.术后并发症的治疗 5.有一些疗法如超声波扩大原有作用，成为外科手术工具 ★★ 物理疗法的主要技术： 1.电疗包括直流电疗法、直流电粒子导入疗法、低频电脉冲疗法等 2.超声波疗法包括一般超声波治疗、超声雾化治疗、超声药物透入治疗等 3.光疗法包括红外线、可见光、紫外线、激光治疗等 4.高压氧疗法可以治疗放射性坏死、减压病、急性气栓症、气性坏疽等 第四节临床医学在健康管理中的应用 一、健康管理与临床医学的相互关系 1.临床医学是健康管理的学科基础 2.健康管理师临床医学的学科延伸 3.健康管理与临床医学的融合并存 二、健康管理与临床医学的区别 1.服务目的不同 2.服务对象不同 3.服务模式不同 |
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