发现甲状腺结节怎么办？BMJ发表了一份超全面的管理建议

相信我，虽然我的结节最近从八个变成三个了，但我不会骗你的。

甲状腺结节：

一做咱就有哇，你有我有全都有！

 

甲状腺结节十分普遍，根据碘状态、年龄和检测方式的不同，患病率有很大的差异。

体格检查可以发现 4%-7% 的人群有甲状腺结节，而使用超声可以在 30%-67% 的人群中发现结节，做 CT 的人群中则有 5%-25% 可以发现结节。

而且，甲状腺结节的患病率随着年龄的增长而逐渐增加，小于 40 岁的人群中患病率大约为 42%，在 60 岁以上人群中则可能高达 76%。

 

图 1 世界甲状腺癌发病地图

 

过去几十年来，甲状腺癌发病率有所上升。美国甲状腺癌发病率从 1973 年的 3.6 例 / 10 万人上升到 2002 年的 8.7 例 / 10 万人，但这一增长几乎都由乳头状甲状腺癌（PTC）所贡献；增长的甲状腺癌中有 49% 直径 ≤ 1 cm，87% 的直径 ≤ 2 cm，而在此期间甲状腺癌的死亡率却一直保持稳定。

这一现象被认为与甲状腺癌的过度诊断有关。不过，过度诊断并不能完全解释所有的甲状腺癌发病率增加。

 

图 2 世界甲状腺癌死亡地图

 

甲状腺滤泡细胞天然具有异质性，其生长会受到促甲状腺激素（TSH）和机体碘状态的影响。体细胞的突变也可能会影响到甲状腺细胞的生长行为，比如 BRAF 突变常见于 PTC，而滤泡性腺瘤、滤泡性甲状腺癌和 PTC 的滤泡样变体以及新命名的具有乳头状核特征的非侵袭性滤泡性甲状腺肿瘤（NIFTP）常常是由 RAS 突变所驱动。

 

好在大多数甲状腺结节都为良性，并且之前的研究已经观察到良性结节和恶性肿瘤来源并不相同，因此并不需要对所有新发现的甲状腺结节都进行活检。

这么做可以避免过度诊断以及活检相关不适和并发症，但对活检的态度过于保守同样也有问题，可能会导致临床漏诊甲状腺癌。如何把握其中的界限是一种技术，也是一门艺术。

 

图 3 BMJ专门发文讨论甲状腺结节

 

今年 1 月来自《英国医学杂志》（BMJ）的综述就对这一问题进行了充分的探讨。文章首先讨论了活检必要性的衡量标准，强调了甲状腺癌风险评估在这一决断中的重要性；随后讨论了活检后仍无法得出确切结论的情况，指出影像学、新的分子诊断方法、甲状腺细胞学第二诊断意见均可能有助于指导后续的治疗；在甲状腺结节的管理和随访上，则强调了了解患者的价值观和偏好的重要性，唯有如此才能为患者提供最为合适、个性化的甲状腺结节处理策略。

 

活检必要性：

要做还是不做，先评估一下风险！

 

甲状腺结节十分常见，发现之后当然不能每一个都去穿一针，但漏掉一个甲状腺癌也是件不得了的事情。综述首先探讨了发现甲状腺结节之后的处理决策，并指出大多数的甲状腺结节都是良性的，因此发现了甲状腺结节也不必过于惊慌，但必要的筛查还是要做。

 

图 4 甲状腺结节处理决策

 

1.高危个人史：

首先需要回顾患者个人史有无甲状腺癌高危因素，如电离辐射是甲状腺癌发生最突出的危险因素之一；碘摄入量与甲状腺疾病风险之间的关系则呈现出U型，多一“碘”、少一“碘”都不行；其他的危险因素还包括家族史、性别、肥胖、甲状腺自身免疫、阻燃剂暴露、火山灰暴露、吸烟、饮酒以及 18-FDG 等。

 

表 1 不同因素所带来的风险

2. 临床评价：

某些甲状腺结节患者可能出现可触及的颈部肿块、颈前部疼痛、异物感、吞咽困难、呼吸困难和声音嘶哑等。患者的吞咽不适很常见，但没有特异性，超过 50％ 与胃食管反流有关。

症状进展的速度对于评估甲状腺癌风险很重要，持续的声音嘶哑和甲状腺结节快速增长更可能是甲状腺癌的征兆。

 

3.实验室检查：

同样也是用于甲状腺结节评估的重要手段。美国甲状腺学会（ATA）指南建议在评估价甲状腺结节期间进行常规 TSH 检测，以排除甲状腺功能亢进。

不过，对降钙素的常规检测还没有定论，五肽胃泌素（pentagastrin）刺激下的血清降钙素水平升高（>100  pg/mL）对于甲状腺髓样癌（MTC）的诊断具有特异性。

然而，这一方法的应用由于药物而受限。ATA 不建议在甲状腺结节评估期间常规测量降钙素，但欧洲指南则认为应该检测这一指标。

 

4.甲状腺超声：

在评估甲状腺结节的性质中非常重要。这一检查可以确认结节存在的位置、大小和甲状腺癌的风险，甲状腺结节的数量、成分、回声性质、形状、纵横比、边缘、可疑淋巴结等超声特征对于甲状腺结节性质的确定极具诊断价值。

不同影像和评估系统的特异性和敏感性不同，但对于恶性结节的判断往往具有一定的共性。

 

表 2 可能提示恶性的超声征象

 

这样详细检查的最终目的是评估甲状腺活检的必要性。如果进行了甲状腺活检，下一步的处理是继续观察还是手术就可给予活检的结果、分子标记物或再次活检的结果。同时，作出这一决策时，理应考虑到患者的偏好和背景。

 

表 3 甲状腺结节活检适应证

活检没结论：

我白挨了一针，接下去该怎么办？

 

图 5 超声引导下甲状腺活检

 

甲状腺的活检主要有甲状腺细针抽吸活检（FNA）和甲状腺粗针穿刺活检（CNB）两种手段。

FNA 有助于区别甲状腺结节的良恶性，但大约有 20%-30% 的样本会出现无法诊断的情况。FNA 可能会导致疼痛或者小血肿，但严重的并发症很少见。由于 FNA 仅能取得少量的组织用于诊断，因此对大型甲状腺结节的诊断可靠性可能有所下降。

 

美国通常使用 Bethesda 细胞病理学分级系统报告结果，而英国和意大利也有自己的甲状腺细胞学报告系统。如果在进行 FNA 的时候能够进行快速现场评估，那么样本量不足或无法诊断的情况有可能减少。

CNB 试图克服 FNA 的诊断局限性，降低无法诊断的样本比例，但 CNB 相关的并发症可能较多。

 

表 4 活检结果分类及处理建议

良性或者恶性的结果能够为甲状腺结节的后续治疗提供有效的指导，但不确定的结果却给后续的决策提出了挑战。甲状腺细胞学不确定的结果部分可以通过细胞学诊断第二诊断来解决，通过求助于其他病理学专家，也许就能获得准确的诊断结果。大家都不愿意看到再次活检，但这可能是为了准确诊断而做出的无奈选择。

 

除此之外，近来逐渐兴起的分子诊断方法也被用于指导不确定甲状腺结节的治疗之中，比如 Afirma 检测、ThyroSeq 检测、ThyGenX 甲状腺癌基因和 ThyraMIR 甲状腺 miRNA 分类、RosettaGX Reveal 检测等。

虽然分子检测手段又是的确能对不确定的甲状腺结节作出正确的分类，但分子标志物在不同机构之间的重复性和适用性却仍然是个问题。同时，分子检测的费用问题也限制了其广泛使用。

 

表 5 分子检测手段的诊断效果

管理与随访：

走一步看一步，和患者商量着办！

 

甲状腺结节的管理和随访不仅需要以临床证据为依据，同时也要考虑到患者的价值观、偏好和背景。对患者而言，甲状腺结节的诊断有三个重要的时间节点。

首先是发现甲状腺结节的时候，对于结节迅速生长、有异物感、压迫感的患者应该立即评估，以排除高危甲状腺癌的风险，考虑是否需要手术干预治疗或缓解症状。

第二个重要时刻则是是否活检的抉择。这一决定不仅需要考虑到患者的临床症状和影像学特征，患者的偏好和背景也很重要，应该让患者参与到这一决策过程中来。

最后则是甲状腺活检结果公布的时候。医生应该综合之前所有的检查结果，估计出新的甲状腺癌风险，和患者商量着决定，接下去是手术、观察还是做进一步的检测。

 

图 6 整合临床证据和患者情况决定下一步治疗

 

甲状腺结节的管理取决于结节的恶性潜能和临床恶性程度。对于良性结节的患者，如果患者症状已经严重影响到生活，还是可以选择手术治疗，但一般情况下会选择随访；对于恶性的患者通常会建议进行手术，手术的范围需要通过临床特征和积极监测来确定。

除了手术之外，几种微创治疗技术也能够用于甲状腺结节的治疗，比如主要用于甲状腺囊性结节的超声引导下经皮乙醇注射（PEI）以及包括射频消融、激光消融、高强度超声聚焦消融、超声引导下微波消融在内的各种热消融技术等。

 

对于选择了超声随访的结节，其检测的频率会根据超声特征和 FNA 的结果而有所变化，越可疑的结节越需要密切的检测。如果在随访期间甲状腺结节出现了增大，通常会建议重复活检，但生长速度对于甲状腺结节良恶性的判断可能并不完全可靠。

 

表 6 各个指南对于甲状腺结节的处理随访建议

总结

甲状腺结节在临床上非常常见，甚至连笔者自己脖子上都挂着几个。不过，既来之，则安之，带病生存最重要的就是心态稳定和定期随访。

发现了甲状腺结节之后需要详细评估患者的病史、症状和体征、甲状腺功能、超声结果，对可疑的病灶进行活检。对于明确的良性结节一般进行复查随访，有症状者也可进一步处理；对于明确的恶性结节应该加以干预。

干预手段通常都是手术切除，其他新兴的手段也可以选择。最令人纠结的是性质不确定的结节，这种情况下，寻求甲状腺细胞学第二意见、重复再次活检、分子检测手段和持续性观察随访都是我们手中的武器，但对于持续不确定其性质的结节，手术切除仍然是诊断最终的标准。

在这一过程中，医生与患者应该结合临床证据和患者情况共同作出合理又合情的决定。