【原】真菌性颅底骨髓炎

防疫重要提示

乘坐公共交通时建议隔开距离，不要紧密贴合或在公共交通中聊天。回家后记得洗手并且更换穿着衣物，换下来的衣服在通风处悬挂。

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临床病史

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患者，男，70岁，头疼、发热及右面部疼痛。无糖尿病史。该患者因慢性阻塞性肺疾病曾使用过类固醇药物。

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影像表现

图A增强T1WI显示蝶窦内疾病（白箭）蔓延至邻近海绵窦（箭头），向后至岩尖（黑箭）。 

图B冠状位T1WI显示该病从蝶骨蔓延至上迷路气房（箭）。同时注意三叉神经炎性增粗（箭头）。 

图C冠状位T2WI显示岩尖气房黏膜增厚（箭）和三又神经根部水肿（箭头）。

      该病例活检证实为来源于蝶窦的真菌性颅底骨髓炎。

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【鉴别诊断】

坏死性外耳道炎（NOE）的非特异性表现、原发和转移性颅底恶性肿瘤或为鼻咽癌等邻近颅底的恶性病变、罕见炎症如Wegener肉芽肿、其他肉芽肿性疾病，如结核病或类肉瘤病及朗格汉斯细胞组织细胞增生症。

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【最终诊断】

真菌性颅底骨髓炎。

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【讨论】

除了与NOE相关的骨髓炎，其他颅底骨髓炎少见。常见的感染途径仍是中耳或乳突，但该病常双侧发生且较对称，因此感染也有可能来源于鼻咽、咽鼓管或蝶窦。往往不能证实原发感染部位及特异性病原体。金黄色葡萄球菌、沙门菌、奇异变形菌、曲菌/毛菌病和放线菌病为常见的病原体。隐球菌及芽生菌病为少见的病原体。患者常年纪较大且伴免疫功能不全，但一般无糖尿病。

如NOE所见，颅底骨髓炎是一种播散性坏死性软组织感染，可继发影响骨质。原发骨髓炎始于骨质，并向周围播散。初期表现为咽旁间隙和鼻咽内非特异性软组织肿胀，随后出现骨质脱钙。骨破坏部位多变，常双侧发生且范围较广泛。

在一些病例中，骨髓炎与NOE的影像表现相似，但患者无糖尿病病史且致病菌也非假单胞菌。骨质改变有硬化及硬化与溶解相混合两种类型。在病变晚期可有严重的蜂窝织炎，累及咽旁间隙及咀嚼肌间隙，并最终导致症状明显的脓肿或软组织坏死。颅内播散常局限于硬膜及硬膜外隙形成蜂窝织炎和（或）脓肿。

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【思考题】

这种情况下，影像学在诊断和治疗中起何作用？

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影像医师职责

若临床未诊断感染，影像上诊断可能为感染时，应积极与临床医师口头沟通（此病可威胁生命）。

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临床医师需知

●颅底骨髓炎的诊断是否明确，有无NOE或其他疾病的可能？

●若确诊为颅底骨髓炎，了解疾病的累及范围。

●若不是颅底骨髓炎或NOE感染，最可能的诊断是什么？

●影像学可用来评价抗生素治疗的疗效。

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思考题答案

 

影像学对颅底骨髓炎的诊断与治疗的作用至关重要。CT对判断是否有骨侵蚀及侵蚀程度帮助较大，这也是确立初步诊断及判定骨髓炎程度的关键因素。来自鼻窦毛霉菌病的颅底骨髓炎，由于真菌入侵管道造成的骨质受累发生在疾病晚期。CT及MR均能较好地显示软组织疾病范围，且MR优于CT。MRI在显示颅骨骨髓腔病变范围及颅内播散范围方面亦有优势。

放射性核素成像使用镓或铟成像。放射性核素成像可用于诊断感染性病变或监测治疗疗效。在疾病随访上放射性核素成像也要优于CT和MRI。放射性核素成像正常后抗菌/真菌治疗常要持续6周，以避 免复发的风险。

END