汇总丨脊柱肿瘤的影像学检查

一、X线检查

X线片较简单、低廉，仍是目前发现脊柱骨肿瘤最基本和首选的常规检查，能发现大部分脊柱肿瘤。脊柱骨肿瘤来源复杂，种类繁多，在阅读X线片时，应着重观察：

1.肿瘤边界

绝大多数良性肿瘤，均有完整的骨壳，边缘清晰，周围有硬化新生骨（图1）。恶性肿瘤骨质破坏无明显边界，周围常无硬化新骨包绕，边界模糊不清。

2.反应骨

是分化正常的骨，具有骨小梁结构，但比正常骨小梁密集和增粗。

图1 左：颈椎X线示C₇椎左侧骨软骨瘤；

右：X线片见T₂椎右侧骨软骨瘤

3.骨膜反应

良性骨肿瘤一般无骨膜反应，仅少数有少量整齐的骨膜反应。恶性肿瘤如骨肉瘤可有不规则的骨膜反应，软骨肉瘤可见环状或云雾状钙化。

4.软组织肿块

良性骨肿瘤多无软组织肿块，肿瘤局限于骨内生长并有完整的骨壳。当囊状、皂泡样膨胀性改变明显时，部分肿瘤包壳不完整，可有软组织肿块突出。恶性骨肿瘤发展迅速，皮质极易突破，侵入四周软组织内，形成肿瘤性软组织肿块，肿块与周围的分界不清。

5.骨质破坏

有30%～50%患者出现X线片改变以前椎骨就有破坏，轻微的椎骨破坏X线片不能显示，如果X线片显示椎骨有破坏时，椎骨已有30%以上被破坏，分为溶骨性（图2-左）、成骨性或混合性。椎骨恶性肿瘤主要表现为虫蚀状、筛孔状或斑点状等低密度骨破坏区，边缘模糊不清（图2-右）。多数脊柱转移瘤主要表现为溶骨性破坏。

图2 左：C₃浆细胞骨髓瘤的溶骨性破坏X线片表现；

右：L₁椎骨巨细胞瘤呈偏心性破坏，累及椎弓根

二、CT检查

CT检查分为平扫和增强扫描。增强扫描可提高病变组织同正常组织间的密度对比，扫描图像具有较高的密度分辨率，可直接显示X线片无法显示的部位和病变（图3、图4），是显示椎骨破坏最好的方法，是诊断脊柱肿瘤的重要手段。

1.能较X线片更清晰、更早期地显示肿瘤对皮质骨侵蚀破坏所形成的溶骨缺损低密度区、向髓腔内侵蚀破坏形成的较高密度区和肿瘤突破皮质形成肿瘤性软组织肿块。

2.较X线片更清晰地显示脊椎部的解剖位置变化，早期发现颈、胸、腰、骶移位，特别是寰枢椎关节或寰枕关节脱位。

图3 左：颈椎CT平扫显示C₇椎左侧骨软骨瘤；

右：CT三维重建可见T₂椎右侧骨软骨瘤

3.能通过窗宽、窗位的调整同时观察骨肿瘤的大小并进行CT值的测量和分析，初步判断肿瘤的性质。

4.能显示脊柱横断面结构，能较平片更充分地显示肿瘤与肌肉、血管、脊髓和神经根之间的关系。

图4 CT示L₂椎体骨巨细胞瘤的溶骨性破坏并有分隔，肿瘤累及椎弓根；

CT显示L₃神经鞘瘤；CT显示C₄椎动脉孔溶骨性破坏

三、MRI检查

MRI是诊断脊柱肿瘤的重要手段。其主要的优点：

1.分辨率较X线片和CT片高，而且没有骨伪影。T₁加权像能提供清晰的解剖图像。T₂加权像可达到脊髓造影的效果，能显示脊髓水肿、出血、胶质增生、肿瘤和炎症等。能清晰地显示肿瘤的界面、侵犯范围，对手术方式的选择，手术范围的确定，放、化疗后的疗效观察均有帮助。

2.能用T₁和T₂加权的横断面、矢状面及冠状面图像，必要时三维立体成像以充分显示病变，全面观察肿瘤，做到空间立体定位。大多数肿瘤病灶在T₁加权像上为减弱的信号强度影像，在T₂加权像上为增强的信号强度影像。

3.MRI对松质骨的变化尤为灵敏。成人椎体松质骨中以黄骨髓为主，内富含脂肪，故呈高信号，肿瘤侵犯替代后，黄骨髓向红骨髓的再翻转、弥漫性骨髓浸润等均可使骨髓信号减低，或信号消失而产生不正常的信号，因此用MRI很容易发现占据正常骨髓的肿瘤。能较早发现X线片、核素、CT不易检出的肿瘤（图5），勾画出瘤灶的分布、数量、大小及是否侵犯邻近组织，能显示肿瘤沿髓腔呈跳跃性转移的瘤灶。受累椎体多呈T₁加权像低信号、T₂加权呈高信号及高低混杂信号，但信号变化缺乏特异性，不能仅凭信号强度的改变而做出定性诊断，若在信号改变基础上有多发椎体跳跃性受累、椎间盘嵌入征或椎间隙扩大征、椎弓受累等，是脊柱转移瘤诊断依据之一。

图5 T₁₁转移瘤MRI表现；T₈椎体血管瘤MRI显示脊髓受压；MRI显示C_5、6椎体浆细胞骨髓瘤突入椎管并压迫脊髓

4.增强扫描可显示肿块与重要血管的关系，同时可根据动态扫描病灶内增强情况下信号强度的变化进一步判断大部分肿瘤的良、恶性。平扫T₂加权像呈高信号或高低混杂信号，无法区别骨髓水肿、坏死区域及肿瘤活性部分，而增强后显示椎体区域性强化，强化部分相当于有血供部分，即肿瘤组织。虽然MRI无放射性，是一种无损伤的检查方法，但仍有一些缺点，其特异性仍然受到限制；带有心脏起搏器的患者、幽闭症患者等不能进入MRI扫描机；对肿瘤的钙化、骨化和骨膜反应的显示图像不如X线片和CT片。

四、核素骨显像

核素骨显像又称为骨SPECT（ECT）显像，对骨与软组织肿瘤的诊断具有高灵敏度和准确度，同时具有安全、简便等优点，临床上把活跃而血运丰富的病变和成骨活动增强的过程都表现为显影剂吸收增高的区域称为“热区”。发展缓慢或静止、血运差的病变和无明显成骨的过程都表现为无放射性增强或放射性减低的区域称为“冷区”。在脊柱肿瘤中以热区阳性显影多见，是诊断脊柱骨肿瘤及随访疗效的一种有力手段。

1.用骨显像来早期发现原发性脊柱骨肿瘤。许多原发恶性脊柱肿瘤早期即可在骨显像上出现改变。骨肉瘤患者的骨显像可见病变部位高度浓集显影剂，热区中可见到冷斑块，骨的轮廓变形。三时相的血管相显示病灶部位血供丰富。

图6 胸腰椎多发性转移瘤

A.T₁₂和L₄椎体有明显转移病灶；

B.除T₁₂和L₄椎体外，L_1-3椎体有微小病灶

2.用骨显像来早期发现脊柱转移瘤。骨显像对骨转移瘤的灵敏度高，对怀疑转移瘤的患者应行全身骨显像检查（图6），在患有骨外恶性肿瘤的患者出现骨痛、身体其他部位发现转移灶、血生化指标异常的情况下，应及时行核素全身显像检查以证实有无骨转移。对恶性骨肿瘤的患者行全身骨显像检查，以判断是否发生远处转移。

图7 乳腺癌全身骨广泛转移

3.用骨显像来评价骨转移瘤的疗效，是一种较为客观、准确的方法。将转移瘤患者治疗后与治疗前的骨显像相比较，转移灶缩小或数目减少，常常意味着治疗有效（图8）；相反，瘤灶扩大或数目增多说明肿瘤在继续发展。

图8 用放射性药物⁸⁹SrCl₂治疗骨转移的疗效比较

A.治疗前骨SPECT（ECT）显像提示右肩胛骨、肋骨和胸椎有骨转移；

B.用⁸⁹SrCl₂777MBq治疗后20个月复查ECT，原转移灶基本消失

五、PET/CT检查

PET是正电子发射计算机断层显像（positron emission computed tomography），一种分子功能影像设备，CT即计算机体层扫描。PET/CT同时兼具PET和CT的功能，二者优势互补。PET可以显示病灶的病理生理特征，有助于早期发现病灶和定性；CT可以显示病灶结构变化，有助于精确定位。

图9 PET/CT显示肺癌胸椎转移

脊柱的肿瘤同其他部位的骨肿瘤一样，在做出正确的病理诊断前，需全面了解临床、影像和手术所见资料。只有骨科医师、放射医师和病理医师在复习病史、X线表现和活检材料后，紧密合作，才能对脊柱肿瘤作出正确诊断。

PET/CT在脊柱肿瘤的诊断、治疗决策与预后评估方面具有以下优点：

①鉴别肿瘤的良恶性：经PET/CT检查，若肿瘤的代谢活性不高，提示良性肿瘤的可能性大；若肿瘤代谢活性增高，尤其是延迟相摄取明显增强，提示恶性可能。

②帮助恶性骨肿瘤的临床分期：PET/CT全身显像可了解全身器官有无转移，有利于对脊柱恶性骨肿瘤进行精确的临床分期，指导治疗决策。

③搜索转移瘤原发灶：脊柱转移瘤患者，可通过PET/CT搜寻原发灶。

④帮助制订脊柱骨肿瘤的放疗计划：PET/CT能够帮助放射治疗人员勾画更为合理的生物靶区，指导放疗计划的制订。

⑤评估脊柱骨肿瘤的疗效：可鉴别骨肿瘤治疗后坏死、纤维化与残留或复发，判断手术和放化疗的疗效，指导治疗方案的调整。

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