【原】【病例复习】微信课堂第10期

病例：

一般情况：女性患者，29岁，因“婚后正常性生活未避孕，3年未孕”就诊。  

现病史：患者自述3年前与一健康男性结婚，婚后正常性生活，未避孕，但一直未孕。

月经史及婚育史：平素月经规律，12岁初潮，5-7天/26-28天，孕0产0.

既往史：既往身体健康，无结核病、乙肝及糖尿病等病史，无手术史。

体格检查：T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP:110/78mmHg，身高159cm，体重52Kg，BMI 20.6Kg/m²。气管居中，甲状腺无肿大。乳房等第二性征发育正常，乳房无泌乳。

妇科检查：

外阴：发育正常，已婚未产式，阴毛分布正常；

阴道：通畅，分泌物不多，色白，无异味；

宫颈：正常大小、光滑，无宫颈抬举痛及摇摆痛；

宫体：前位，正常大小，质中，活动度良好，无压痛;

附件：双侧附件区未触及异常。

思考问题：

1. 本病例的临床特点是什么？

2. 根据该患者病史、体征，此病例可能的诊断是什么？

3. 如已除外患者丈夫因素，为明确不孕症的原因，应选择哪些辅助检查？

问题1

结合患者的病史和体格检查，总结其临床特点如下：

1）患者为育龄女性，正常性生活，未避孕，一直未孕；

2）体格检查提示：甲状腺无肿大，乳房等第二性征发育正常，乳房无泌乳；

3）妇科检查：未见明显异常；

4）月经史及婚育史：平素月经规律，G0P0。

问题2

结合患者育龄女性，正常性生活未避孕，但是3年未孕，既往也没有孕产史的病史，考虑最可能的诊断为原发性不孕。

问题3

遵循初筛流程和检查原则：在除外男方的因素后，针对女方的检查，应从以下几个方面入手：

1）询问病史：详细询问与不孕有关的病史，包括病因、症状发展和诊疗经过；月经史；婚育史、同居时间、性生活状况、避孕和计划生育史、流产和分娩史，婚外性生活史等；急、慢性盆腔炎和传染性疾病（结核和性病）史；手术史；家族史（精神疾病和遗传病）等。

追问本例患者，仅补充偶有下腹隐痛，未正规检查和治疗。

2）体格检查：

a.甲状腺有无肿大，考虑是否存在甲状腺的异常

b.第二性征是否存在发育异常

c.乳房有无溢乳，考虑高泌乳素血症等相关疾病

d.内、外生殖器发育情况和有无畸形及病变

本例患者体格检查没有阳性发现，发育正常。

3）结合患者以上情况，按照检查优先简单易行，从无创到侵入性操作的原则，首先选择卵巢功能检查，了解卵巢储备和排卵情况。

该患者月经周期规律，分别在月经的第3天和第21天行女性性激素测定，结果如下：

第3天

患者月经第3天阴道超声检查提示子宫前位，大小78×52×44mm，形态规则，内膜厚6mm，双侧卵巢直径2～10mm的卵泡左侧7个，右侧9个。盆腔内未见无回声区。

患者卵巢功能和排卵正常，进一步行子宫输卵管造影提示双侧输卵管闭塞。

至此，患者先后进行的检查为：女性性激素测定，阴道超声，输卵管造影，明确了患者的不孕因素为输卵管闭塞。

结合患者年龄、病因及生育要求迫切性，可尝试药物治疗或输卵管成形术后试孕，若仍未自然受孕，可借助辅助生殖技术达到生育的目的。

（编辑：何琳琳；审核：冯巍、余爱丽）

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