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准确评价肾功能 相信对于大多数肾脏病友来说，“血肌酐”(血清肌酐, Serum Creatinine, SCr)是最熟悉不过的一个化验指标。毫不夸张地说，绝大部分慢性肾脏病人谈肌酐而色变，奉肌酐为圭臬，肌酐降而喜、肌酐升则忧。那么作为临床上肾功能的主要检测指标之一，血肌酐在评估患者肾脏功能、评价慢性肾脏病治疗效果中，其价值和意义到底有多大？准确性如何？我们要注意避免哪些误区呢？本文拟做一探讨。 首先需要明确的是，肾脏作为生命的重要器官之一，具有非常复杂的生理功能。广义的肾功能不仅包括生成尿液、排泄代谢废物，还包括维持体内水、电解质酸碱等代谢平衡，产生红细胞生成素等内分泌功能，调节血压，调节钙磷代谢等等。本文所述的是狭义的肾功能，即肾小球滤过功能，这也是临床上大家最常说的那个肾功能。 肾小球可以排出水分和代谢产物 肾小球滤过功能是肾脏最重要的功能之一，也就是排出水分和代谢产物的功能，用肾小球滤过率(GFR)表示。临床上，准确评估GFR对于正确判断慢性肾脏病(CKD)的分期、评估肾脏功能的状况、评价干预治疗的效果等方面具有重要意义(敲黑板：肾小球滤过率才是准确评估肾功能的方法)。由于血清肌酐测量方便且经济，因此临床上常常用它来评估肾功能。
血肌酐对于评估肾功能来说是一个间接指标，是从侧面来反映肾功能的。血肌酐由肾脏滤过排出到尿中，因此肾脏功能越好，排出的肌酐越多，则血中肌酐水平越低。所以血肌酐和肾功能是呈反比的，血肌酐越高，则肾功能越差。 为了帮助大家理解，笔者画了一幅漫画来更直观地说明： 肌酐的生成和排泄 如图所示，肌酐主要由肌肉组织产生，一般机体每20g肌肉每日代谢产生1mg肌酐，这部分肌酐称为内源性肌酐，也称内生肌酐，其每天生成量是比较恒定的。外源性肌酐来自饮食中的瘦肉，有时可达肌酐排泄总量的30%。 肌酐的分子量为113D，无毒性，血中肌酐主要由肾小球滤过排出到尿中（尿肌酐），因此在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中肌酐的量（图中烧杯中的液体）取决于肾小球滤过能力（肾功能，即图中肾脏摇排水泵的速率）。当肾脏受损，肾小球滤过率降低到正常人1/3以下时（肾脏摇水泵速度太慢），血肌酐浓度（烧杯中液体）就会明显上升，故测定血肌酐浓度可作为评价肾功能受损的指标。 此外，肌酐也可以通过胃肠道细菌的分解作用经胃肠道少量排泄。 了解了血肌酐评估肾功能的原理，我们就可以分析出影响它准确性的因素来：
1. 肌肉容积：男性、健壮的人肌肉多，内源性肌酐就生成的多；而瘦弱、长期卧床的人肌肉少，内源性肌酐的生成量少，此时血肌酐会高估肾功能水平。 肌肉容积多，血肌酐低估肾功能水平 2. 外源性肌酐：与饮食关系密切，食用加热后的动物肌肉会导致血肌酐水平迅速升高。 3. 测量的误差： (1)如图中的烧杯，让不同的人来读取刻度可能会得到不同的结果，这是测量的随机误差，你拿同一份血样用机器检测2次，结果可能就不一样。另外，肾功能每日存在短暂波动，你同一天不同时间点抽血化验结果也不相同，明天查和今天查的肌酐结果肯定不同，不能认为肾功能就发生了变化（血肌酐的日间变异系数可达12%~17%）。而是要关注它的一个长期变化趋势。 (2)肌酐测定方法：好比图中烧杯中的液体，用读取刻度求容积的方法和称重求质量的方法，误差和精度肯定不一样。临床上测定血肌酐主要采用2种方法：碱性苦味酸法(Jaffe反应)和酶法。在大型综合医院采用全自动生化分析机，基本上全都是采用的酶法。这里需要特别注意一个药物：羟苯磺酸钙，可以干扰酶法肌酐检测试剂，造成检测结果比实际偏低，有的时候能使肌酐测定值下降一半。因此一些不良江湖医生可能会把羟苯磺酸钙加到配制的某种“中成药”中，就可以让服用的病人血肌酐数值明显“下降”。这就像是在牛奶中加入三聚氰胺，干扰了检测试剂，从而让检测时蛋白质浓度达标的原理一样。另外，有很多糖尿病人需要长期服用羟苯磺酸钙治疗眼底病变，这些病人的血肌酐是不能用来评价肾功能的（除非采用碱性苦味酸法测定）。 化验方法存在误差，对结果要分析判断 4. 肌酐的胃肠道排泄：如图中烧杯左下角有一条小水管，也可以排出少量肌酐，这就是肌酐的胃肠道排泄，肾功能下降时，经胃肠道排出的肌酐量增加。我们知道，临床上常常采用含大黄、芒硝的中药制剂来治疗慢性肾衰竭患者，或者采用结肠透析（灌肠）的方法，降低了血肌酐的水平，原理就是通过缓泻的方法从胃肠道排出了一定量的肌酐。但是这样能代表肾功能好转了吗？回答是不能。我们从漫画图中可以看到，采用缓泻的方法增加一部分肌酐从左边小水管排出，可以降低血肌酐总量，但这不是由于肾脏本身摇排水泵的速率（肾功能）增加导致的，所以不能代表肾功能改善。况且前面提到，肌酐是无毒性的代谢产物，那么通过胃肠道增加它的排泄来降低血肌酐水平有什么意义呢？笔者认为只是个安慰作用，对治疗意义不大。 中药通腑泻浊可以降低血肌酐水平
以上综合分析了肌酐评估肾功能的原理和造成误差的主要因素，那么采用哪些措施可以提高它的准确性呢？从漫画图中可以看到，如果我们能够保持内源性肌酐的恒定产生，减少外源性肌酐的摄入，避免增加胃肠道肌酐的排出，提高化验方法的准确性，就可以最大程度地减少肌酐评估肾功能的误差。因此，笔者总结了以下几点建议： 1. 化验血肌酐前连续3天内，进低蛋白饮食(＜40g/d)，禁食肉类； 化验前要低蛋白饮食 2. 化验前3天内注意休息，避免剧烈运动； 3. 化验前3天内勿服用通便药、缓泻药等； 4. 化验前3天内勿服用羟苯磺酸钙、5-氟胞嘧啶等（干扰酶法测定肌酐）；勿服用α-酮酸（干扰碱性苦味酸法）。
我们如果能测量到图中肾脏摇排水泵的速率（肾小球滤过率, GFR），岂不是就直接测到了它的功能吗？肯定比间接的血肌酐更准确可靠啊！ 1. 还真的有这样的方法：菊粉清除率，金标准，但是繁琐、痛苦，临床基本不用。 2. 另一个媲美菊粉清除率的方法是放射性核素肾动态显像，不仅能直接测出总GFR，还能测出左右肾各自的功能来，现在临床上已普遍开展。笔者建议慢性肾脏病患者可每半年检查一次，了解肾功能的真实情况。 3. 血清胱抑素C (cystatin C)：评价肾功能的原理和血肌酐一样，但它在机体内的产生率相当恒定，不受肌肉容积、性别等影响，研究表明它比血肌酐能更敏感地反映肾功能的下降。目前多用于公式中估算GFR的数值。 4. 肌酐清除率(creatinine clearance, Ccr)：从漫画图中可以看出，通过计算血肌酐浓度以及尿中肌酐的浓度，可以通过公式计算出水泵的排水速度来，这就是肌酐清除率。该方法同时存在血肌酐和尿肌酐的测量误差，因此总变异系数较大（不够准确）。 5. 评估肾小球滤过率(GFR)的经验公式 通过临床研究目前已总结出许多经验公式，可以估算出GFR来。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）慢性肾脏病指南里推荐采用2009 CKD-EPI肌酐公式来评估成人的肾小球滤过率，还有2012 CKD-EPI胱抑素C公式和2012 CKD-EPI肌酐–胱抑素C公式。由于公式比较复杂，有兴趣的话可以自行查找，这里不再赘述。 由于大部分公式都是采用国外病例数据推导，并不一定适合中国患者。2020年中南大学第三湘雅医院Yang ShiKun等最新研究[1]表明，Feng肌酐-胱抑素公式[2]评价国人GFR最准确。我把这个公式抄在下面(横屏来看)，大家不妨计算一下看看，公式的作者是四川绵阳中心医院的Feng JiaFu等。 Feng肌酐-胱抑素公式估算国人GFR更准确 参考文献： [1] Yang SK, Zeng LF, Zhao QY, et al. Comparison of 99mTc-DTPA and serum creatinine, cystatin C in detection of glomerular filtration rate: a retrospective clinical data analysis of 744 Chinese subjects. Nucl Med Commun, 2020, 41(3):219-227. doi: 10.1097/MNM.0000000000001141 [2] Feng JF, Qiu L, Zhang L, et al. Multicenter study of creatinine- and/or cystatin C-based equations for estimation of glomerular filtration rates in Chinese patients with chronic kidney disease. PLoS One, 2013, 8(3):e57240. doi: 10.1371/journal.pone.0057240. Epub 2013 Mar 19 [3] 王海燕, 等. 肾脏病学[M]. 人民卫生出版社, 2009年第3版:437-447. |
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