ERAS理念下开放性骨折诊疗规范的专家共识

摘自《中华骨与关节外科杂志》2020年2月第13卷第2期

通信作者：吴新宝，裴福兴，余斌，柴益民，张堃，李庭

开放性骨折的治疗理念在过去的一个多世纪，经历了从“维持生命”，“保存肢体”，“控制感染”到“恢复功能”的进步。近年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在我国发展迅猛。其从减少患者生理和心理应激反应的角度，以循证医学证据为基础，对围手术期的处理措施进行全面优化，以达到使患者快速康复的目的。为了将该理念融入到临床治疗措施当中，北京积水潭医院吴新宝教授牵头，组织全国创伤骨科专家在2019年全国骨科加速康复高峰论坛暨白求恩骨科加速康复联盟年会上进行了现场讨论，并经多次线上修改后制定了该共识。

1 评估

【推荐】开放性骨折评估应该常规按照ATLS流程进行全身检查，多学科会诊模式共同评估（专家推荐率：100%；强烈推荐率：88.6%）。受伤肢体评估应该首先关注动脉、神经损伤（专家推荐率：100%；强烈推荐率：97.7%）。开放性骨折分型常用Gustillo和Anderson分型（专家推荐率：100%；强烈推荐率：77.3%）。

2 抗生素

【推荐】开放性骨折患者应该尽早使用静脉抗生素，根据骨折分型、污染情况及细菌流行状况综合判断使用抗生素类型，Gustillo III型骨折可局部应用抗生素（专家推荐率：97.7%；强烈推荐率：70.5%）。

3 初次手术时机

【推荐】开放性骨折的患者应该由经验丰富的医生治疗，在客观条件准备充分及保证手术质量的前提下尽早行清创术，最长等待时间不能超过24小时（专家推荐率：97.7%；强烈推荐率：84.1%）。

4 细菌培养

【推荐】清创术前及术后不需要常规行细菌培养（专家推荐率：88.6%；强烈推荐率：40.9%）。

5 止血带的使用

【推荐】清创术中可使用气压止血带，但是压力不应该设置过高，止血带单次使用时间不超过1.5小时（专家推荐率：97.7%；强烈推荐率：59.1%）。

6 清创术

1

组织处理

【推荐】清创术应该清除一切无活力组织，但完全游离的骨块应分情况处理，皮质骨应去除，干骺端松质骨及关节面骨块如果能彻底清创冲洗应尽量保留。关节面一期应尽可能实现解剖复位并坚强固定（专家推荐率：100%；强烈推荐率：68.2%）。

2

冲洗

【推荐】开放性骨折应该常规大量使用生理盐水冲洗，Gustillo I型、II型及III型开放性骨折推荐冲洗剂量至少分别为3L、6L及9L。冲洗模式推荐低压模式（＜14psi），是否使用脉冲模式尚不明确。不推荐使用任何添加药物（专家推荐率：97.7%；强烈推荐率：70.5%）。

7 一期最终治疗与分期治疗

【推荐】一期最终治疗或分期治疗取决于患者全身情况、伤情、就诊时间、医生熟练程度等情况综合考虑（专家推荐率：100%；强烈推荐率：70.5%）。

8 固定方式

1

外固定架

【推荐】外固定架可用于几乎所有开放性骨折的临时固定，必要时也可作为最终固定（专家推荐率：100%；强烈推荐率：77.3%）。

2

髓内针

【推荐】髓内针是胫骨及股骨干开放性骨折内固定的首选方式，可用于Gustillo IIIA以下的开放性骨折，是否扩髓并无显著性差异。如果先使用外固定架作为临时固定，应在条件允许情况下尽快更换髓内针。如果外固定架使用时间超过14天，更换髓内针前应先去除外固定架等待10天以上，在针道无感染情况下置入髓内针（专家推荐率：100%；强烈推荐率：59.1%）。

3

接骨板

【推荐】接骨板常用于上肢开放性骨折以及关节内骨折固定。不推荐用于下肢骨干的开放性骨折。使用接骨板固定的情况下，应该在3天之内关闭伤口（专家推荐率：100%；强烈推荐率：56.8%）。

4

石膏及牵引

【推荐】石膏及牵引不推荐作为开放性骨折的首选治疗方式（专家推荐率：97.7%；强烈推荐率：56.8%）。

9 伤口覆盖

【推荐】在清创彻底，组织活力良好的前提下，应该尽早关闭伤口。如果软组织需要进行重建，建议在72小时内进行，最长不应超过7天。创面覆盖可用真空负压吸引装置临时覆盖作为过渡，每48h-72h更换一次，最常使用时间不应超过7天（专家推荐率：95.4%；强烈推荐率：68.2%）。

10 血管损伤

【推荐】开放性骨折患者如合并动脉损伤应该第一时间评估及处理，由多学科会诊讨论，根据患者一般状况（如生命体征），缺血时间，患者年龄及软组织损伤程度综合判断并制定个体化治疗方案（专家推荐率：97.7%；强烈推荐率：81.8%）。

11 开放性骨折患者的麻醉

【推荐】麻醉复苏是应优先采取的措施，但是必须根据患者的情况，尤其是创伤的急迫性决定是应复苏后再进行麻醉手术，还是在麻醉手术的同时积极进行复苏治疗。开放骨折患者麻醉准备均按饱腹处理，一般不使用术前用药，根据创伤部位、手术性质和患者情况选用区域阻滞麻醉或全身麻醉，多发创伤全身麻醉通常是首选。根据患者情况选择恰当的监护措施，严重创伤推荐使用更高级别的监护措施（专家推荐率：100%；强烈推荐率：70.5%）。

12 液体治疗

【推荐】液体治疗要同时兼顾以下三点，保证血管内容量、足够的红细胞保证血液携氧功能、正常的凝血功能。液体治疗目标舒张压维持在65mmHg，可以辅助使用血管活性药物（专家推荐率：100%；强烈推荐率：72.7%）。

13 围术期疼痛管理

【推荐】开放骨折患者围术期亦采取多模式镇痛技术，包括NSAIDS类、阿片类药物的应用（应尽量减少阿片类镇痛药的使用）以及区域阻滞镇痛技术的联合应用（专家推荐率：100%；强烈推荐率：81.8%）。

开放性骨折是创伤骨科治疗的难点，治疗效果取决于伤情的严重程度，治理方案以及手术操作和护理。最适合患者的治疗方案绝非某一单一因素所决定，需要多科室协作，在详细评估的基础上，在ERAS理念的指导下，结合实际情况，给予最合理、最可行的措施。开放性骨折的治疗效果虽然很大程度上取决于患者的伤情及自身情况，但是绝大多数情况下通过全面的考量和对细节的把握，可以避免不必要的并发症。