 张德蕴主任中医师，治疗肾脏病合并关格（尿毒症）有一定减轻，尤其是强调早期治疗。张氏认为小便不通名曰关；小便不通与呕吐不止并见名曰关格。关格是由脾阳亏损，肾阳虚微，阳不化水，水浊逗留壅盛三焦，气化功能不得升降所致。现代医学虽然没有关格的病名，根据临床特点和表现应该归属于慢性肾功能不全或尿毒症的范畴。 病因病机： 1． 脾阳虚衰，肾阳衰微 长期慢性肾脏病变，肾阳亏虚，肾阳不足，命门火衰，不能温熙脾阳，可导致脾阳更虚。脾肾阳虚，气不化水，阳不化浊，使水湿之邪更甚，进一步的更加速损伤阳气。疾病发展到最后，往往阳损及阴，真阴败竭，阴阳离绝。 2． 浊邪壅盛，三焦不行 邪浊的产生，虽然和肺、脾、肾三脏有关，而与脾阳亏损，肾阳衰微更有密切相关。当邪浊产生之后，又可侵犯心、肝、脾、肺肾五脏，其中湿困中焦最先出现，因脾阳不振，则阳不化湿；而脾气或脾阳亏损，湿浊之邪最易侵犯脾胃。 3． 湿浊病邪侵犯上焦肺，因脾胃生痰之源，肺为贮痰之器，脾阳亏虚，湿浊内生困于脾，脾不散津，津凝为浊，上贮于肺，使痰浊壅肺。同时痰浊也可蒙蔽心窍， 4． 湿热痰浊日久，痰蕴化热，痰热内陷心包，甚至发生到心阳欲脱，阴阳离绝。 痰浊之邪疾侵犯下焦肝肾，因阳损及阴，阴分耗亏，虚风内动，最后产生肝肾衰竭，阴阳离绝。 辨证论治 1、 脾阳虚寒 临床表现：少气乏力，面色无华，唇甲苍白，形寒腹胀，晨起面部及眼睑浮肿，午后脚肿明显，纳食不香，泛恶，呕吐频频，尿量减少或浮肿，舌淡苔薄，脉濡数。 治疗原则：健脾温中 常用方剂：理中汤和小建中汤加减：人参12克、干姜10克，焦白术12克，甘草6克，附子10克，桂枝12克，白芍12克，生姜3片，大枣7枚，水煎服，一日一剂，分两次口服。 临床加减：脾胃虚弱者可选用小建中汤；脾阳虚泛恶可用理中化痰汤。如果晨起眼睑浮肿，午后双下肢浮肿，治以健脾益气，温阳利水为主。用黄芪补中益气汤和防己黄芪汤：方中人参、黄芪补中益气；白术、苍术健脾化湿；猪苓、茯苓、泽泻、陈皮利水消肿；甘草和中；脾气亏虚而水湿轻者用防己黄芪汤，黄芪、姜、枣健脾益气，防己、白术利湿、燥湿。以上两方均以黄芪为主药，如果脾气不足，脾阳亏损时应以炙黄芪为主；但在水肿时则应以生黄芪为好。如果湿邪抑制中阳，可加以桂枝、即为《金匮要略》中的防己茯苓汤。 1、 肾阳虚寒 临床表现：神疲腰酸，面色恍白，四肢不温，足跟疼痛，腰以下浮肿，甚至全身浮肿，不思饮食，泛恶，呕吐，少尿或无尿，有时小便清长有泡沫，脉沉细，苔薄质淡。 治疗原则：温肾益肾 常用方剂：济生肾气丸加减：附子12克、肉桂6克、茯苓30克、泽泻30克、猪苓30克、车前子30克、桑寄生12克、白茅根30克、巴戟天12克、杜仲12克。水煎服，一日一剂，分两次口服。 临床加减：浮肿加生黄芪50克、益母草30克、鹿衔草30克；便秘加大黄10克、瓜蒌仁10克；肾功能不全加六月雪30克、泽兰叶15克、积雪草12克；不思饮食加鸡内金12克、枳实12克、白蔻仁10克；脾湿加白豆蔻12克、砂仁10克、苍术12克。 2、 肝肾阴虚 临床表现：泛恶呕吐，腰以下为甚，少尿黄赤，伴有头晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸软，咽痛，咽干，舌红少苔，脉弦细数。 治疗原则：滋养肝肾。 常用方剂：六味地黄汤化裁：生地黄10克、山药12克、山萸肉12克、泽泻10克、茯苓20克、牡丹皮10克、枸杞子20克、川牛膝12克、车前子20克、当归6克水煎服，一日一剂，分两次口服。 临床加减：湿热下注加石苇30克、萹蓄12克、瞿麦12克；下肢浮肿加黄芪30克、益母草30克、怀牛膝30克；阴虚火旺加知母12克、黄柏15克；骨蒸劳热加青蒿12克、鳖甲30克、牡丹皮12克。 四、气虚血瘀 临床表现：少尿肢肿，呕吐时作，伴有气短乏力，头晕心悸，面色萎黄，腰部刺痛或鼻、齿龈出血，舌质紫黯，有瘀斑，脉细涩。 治疗原则：益气活血通络。 常用方剂：八珍汤和血府逐瘀汤化裁：党参30克、黄芪30克、焦白术10克、当归12克、川芎10克、赤芍12克、枳壳12克、怀牛膝12克、丹参30克水煎服，一日一剂，分两次口服。 临床加减：腹痛即泄加肉桂10克、炮姜12克、吴茱萸6克；血瘀加三棱12克、莪术12克、益母草30克、泽兰20克；大便干结加瓜蒌12克、酒大黄15克、铁扁担12克。 五、痰浊壅肺 临床表现：咳嗽气急，痰声漉漉，呼吸低微，或出现呼吸缓慢或深大；或形寒肢冷，汗出不止，肌肤甲错，皱瘪凹陷。脉沉细而数。 治疗原则：健脾化湿，温化痰饮。 常用方剂：苓桂术甘汤加减：茯苓30克、桂枝12克、泽泻20克、焦白术20克、砂仁10克、白豆蔻12克、车前子12克、桔梗12克、桑白皮20克、紫苑12克。水煎服，一日一剂，分两次口服。 临床加减：风寒客表可用小青龙汤加减；肺热较重加桑白皮30克、地骨皮12克；形寒肢冷，汗出不止可用参附汤加龙骨30克、牡蛎30克；咳嗽痰多加葶苈子12克、白芥子12克、莱菔子12克。 六、邪浊困脾 临床表现：神疲乏力，四肢困重无力，面色无华，恶心呕吐，厌食腹胀，或腹中有痞块，口腻而甜。舌苔厚腻，舌质色淡肥胖有齿痕，脉沉细。 治疗原则：温阳健脾，行气化浊。 常用方剂：实脾饮加减：茯苓30克、焦白术12克、猪苓20克、附子12克、桂枝10克、苍术12克、草果仁10克、大腹皮20克、党参30克、木香10克、香附10克、砂仁10克、半夏10克、陈皮9克。水煎服，一日一剂，分两次口服。 临床加减：腹胀加青皮20克、枳实20克、枳壳20克；腹中有痞块加三棱12克、莪术12克；湿重加霍香15克、竹茹10克；肿甚加补骨脂20克、泽泻30克、冬瓜皮30克。 七、湿热内蕴 临床表现：呕吐频频，尿少便秘，腹胀腹满，口干不欲饮，舌苔黄腻或干燥，脉细数或弦数。 治疗原则：袪湿清热。 常用方剂：黄连温胆汤化裁：黄连10克、陈皮12克、姜半夏12克、茵陈20克、青蒿20克、栀子12克、大黄12克、大腹皮12克、生姜皮12克、茯苓皮12克、赤小豆30克、枳实10克、竹茹12克。水煎服，一日一剂，分两次口服。 临床加减：呕吐频频可用吴茱萸汤加减；便秘加大黄10克、杏仁12克、瓜蒌15克；胸闷腹满加葶苈子12克、防己20克；湿热下注加蒲公英30克、石苇12克、萹蓄12克、三亚苦12克；咽痛加山豆根12克、射干12克、青果12克。 八、肝风内动 临床表现：尿闭，手足颤抖，头痛，牙龈红肿，口干而糜，皮肤瘙痒，甚则抽搐，或烦躁不安，或狂躁。舌干无苔，或黄厚无津，脉弦细数。 治疗原则：平肝，潜阳，熄风。 常用方剂：镇肝熄风汤加减：怀牛膝30克、代赭石30克、生龙骨30克、生牡蛎30克、龟板15克、鳖甲15克、白芍20克、玄参15克、天冬15克、茵陈10克、炒麦芽12克、甘草4克、水煎服，一日一剂，分两次口服。 临床加减：头痛加双钩藤30克、夏枯草20克、川芎30克、白芷12克、葛根30克；痰盛加胆南星10克、竹茹12克；呕吐加半夏12克、生姜12克、抽搐加：全蝎10克、蜈蚣12克、金蝉花12克。 九、命门火衰 临床表现：无尿或少尿，全身浮肿，气急不续，面色苍白，四肢厥冷，口有尿味而咸，舌苔黑或，舌淡白如玉，脉沉细微绝。 治疗原则: 温补命门之阳 常用方剂：参附汤加减：人参10克、附子10克、沉香3克、木香6克、小茴香6克、阳起石10克、葫芦巴10克、补骨脂10克、肉豆蔻10克。水煎服，一日一剂，分两次口服。 临床加减：若阳虚自汗，四肢不温，大便滑泻加黄芪30克、大枣七枚、补骨脂12克；喘息加蛤蚧5克、葶苈子12克、；。 |
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