美林东苑“4•11”电梯更换工程高处坠落死亡事故调查报告

2019年4月11日14时15分左右，南京市玄武区孝陵卫街道童卫路美林东苑8幢2单元电梯更换工程施工工地现场，发生一起高处坠落事故，致一人死亡，直接经济损失约165万元人民币。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，受玄武区人民政府委托，由区应急管理局牵头，组织区监委、区总工会、区市场监管局、玄武公安分局、孝陵卫街道办事处、孝陵卫派出所等有关部门和单位成立了“4·11”事故调查组，共同开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）工程项目概况

事发前，因美林东苑小区8幢2单元的电梯使用年限已久且频频发生故障，故美林东苑小区8幢2单元业主委托美林东苑业主委员会分别与江苏富士达公司签订购买REXIA无机房电梯买卖合同和电梯安装合同。

（二）工程项目发包情况

2018年11月11日，美林东苑业主委员会与江苏富士达公司签订《电梯设备买卖合同》。合同规定，买方同意向卖方订购壹台中日合资华升富士达客梯。同日，美林东苑业主委员会与江苏富士达公司签订《电梯设备安装合同》。                  

  

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年4月11日8时，施工现场负责人张乐全安排薛来富、汪光胜、徐宗飞、刘杰章和王成宏继续进行美林东苑小区8幢2单元的旧电梯拆除工作；当天主要任务拆除电梯导轨和对重块；具体分工由薛来富带领徐宗飞、汪光胜负责拆除施工，刘杰章开卷扬机，王成宏负责现场清洁并配合刘杰章搬运拆除杂物。在旧电梯拆除工程中，施工人员利用电梯轿厢顶部作为拆除作业平台，用轿顶检修装置控制轿厢的移动，2人站在轿顶分段对电梯导轨、导轨支架及对重块等井道内部件实施拆除，1人在作业楼层的厅门外配合；另外2名施工人员在1层负责通过顶层的卷扬机将拆除的导轨、导轨支架及对重块等相关部件运送至1层并搬出井道。午餐前，电梯导轨和对重块拆了一半，电梯停靠在6楼（对重块和轿厢齐平）。午餐后，薛来富、徐宗飞和汪光胜三人到6楼继续工作，刘杰章和王成宏在一楼搬运拆除下来的物品。事发前，薛来富和汪光胜站在电梯轿厢顶拆除对重块，薛来富站在里侧，汪光胜站在靠电梯门口处，徐宗飞在电梯厅门外配合。14时15分左右，徐宗飞发现对重块还剩5、6块时，告诉薛来富和汪光胜别拆了。薛来富和汪光胜刚把对重块抬起来，电梯动了一下，他们又立即把对重块放回对重框。这时，电梯轿厢突然向下坠落。徐宗飞一把抱住汪光胜并拉出厅门外，薛来富则随电梯轿厢一起坠落至电梯井道底部。徐宗飞和汪光胜立即下楼，并喊刘杰章、王成宏告诉他们出事了。四人到二楼扒开电梯门，发现薛来富仰面蹲坐在电梯轿厢顶，立即组织把薛来富抬出来。当时，他们发现薛来富头部有杯口大的洞，已处于昏迷状态，现场有少量血迹。徐宗飞立即拨打120急救和110报警电话。大约15分钟左右，120医护人员来到现场，把薛来富送到孝陵卫中西医结合医院，经抢救无效死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成一人死亡，死者薛来富，男，54岁，安徽省全椒县人，住安徽省全椒县十字镇陈浅村中心组10号，江苏富士达有限公司施工工人。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约165万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

在电梯拆除施工过程中，电梯对重块拆除过多导致电梯曳引件被破坏；限速器钢丝绳被拆除导致限速器-安全钳系统联动保护功能失效、未对对重框内剩余的对重块采取有效固定措施导致对重块掉落井道是导致事故发生的直接原因。

（二）主要原因

在电梯拆除施工过程中，施工人员未按施工方案及安全规程进行作业和落实有效安全防护措施是导致本次事故发生的主要原因。

（三）间接原因

1.江苏富士达公司安全生产主体责任落实不到位，落实安全生产规章制度和操作规程不严格；安全生产事故隐患排查不认真，未及时发现施工人员拆除限速器与安全钳连接的钢丝绳，导致限速器-安全钳系统联动保护功能失效，未采取措施消除事故隐患确保安全施工；安全生产教育和培训措施不力，未能确保施工工人熟悉《电梯拆除施工方案》并按照方案作业；作业现场安全防护措施不到位，未设置安全警示标识，对重块拆除过程中未采取有效防护措施确保安全；未安排安全管理人员现场看护管理，未及时制止施工人员违章作业。

 2.江苏富士达公司主要负责人履行安全生产管理职责不到位，未组织参与制定电梯拆除相关操作规程；督促、检查安全生产工作不严格，未及时开展安全生产事故隐患排查，未采取有效措施消除事故隐患确保安全施工。

3.江苏富士达公司安全管理人员履行安全生产管理职责不到位，落实安全管理规章制度和操作规程不严格；未及时开展安全生产事故隐患排查，未及时发现施工人员拆除限速器与安全钳连接的钢丝绳，导致限速器-安全钳系统联动保护功能失效，未采取有效措施消除事故隐患确保安全施工；安全生产教育和培训措施不力，未能确保施工工人熟悉《电梯拆除施工方案》并按照方案作业；作业现场安全防护措施不到位，未设置安全警示标识，对重块拆除过程中未采取有效防护措施确保安全，未安排安全管理人员现场看护管理，未及时制止施工人员违章作业。

（三）事故性质

调查组认定，“4·11”电梯更换工程高处坠落死亡事故，是一起因施工人员违章作业，作业现场安全管理不到位，企业安全生产主体责任落实不到位引发的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任人的处理建议

（一）死者薛来富，安全意识薄弱，未按照《电梯拆除施工方案》开展作业，先行拆除限速器与安全钳连接的钢丝绳，导致限速器-安全钳系统联动保护功能失效，在对重块拆除过程中未采取有效安全防护措施，导致本人连同轿厢一起坠落蹲底死亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于本人已经身亡，不再追究相关责任。

（二）江苏富士达公司安全生产主体责任落实不到位，落实安全生产规章制度和操作规程不严格；安全生产事故隐患排查不认真，未及时发现施工人员拆除限速器与安全钳连接的钢丝绳，导致限速器-安全钳系统联动保护功能失效，未采取有效措施消除事故隐患确保安全施工；安全生产教育和培训措施不力，未能确保施工工人熟悉《电梯拆除施工方案》并按照方案作业；作业现场安全防护措施不到位，未设置安全警示标识，对重块拆除过程中未采取有效防护措施确保安全；未安排安全管理人员现场看护管理，未及时制止施工人员违章作业，对事故的发生负有重要责任，建议由区应急管理局依法进行行政处罚。

（三）江苏富士达公司主要负责人履行安全生产管理职责不到位，未组织参与制定电梯拆除相关操作规程；督促、检查安全生产工作不严格，未及时开展安全生产事故隐患排查，未采取有效措施消除事故隐患确保安全施工。对事故的发生负有领导责任，建议由玄武区应急管理局依法进行行政处罚。

六、事故防范措施

江苏富士达公司要深刻吸取事故教训，全面分析安全生产方面存在的薄弱环节，切实履行安全生产主体责任。以案说法，按照事故处理“四不放过”的原则，对事故发生的原因进行深刻检讨，严格追究其他相关人员的责任。进一步完善落实本单位安全生产责任制，确保各级各岗位人员严格落实安全生产责任。加强现场安全检查和安全生产事故隐患排查力度，及时发现和消除隐患，完善作业现场安全防范措施，确保现场作业不安全不施工。认真落实施工现场安全管理制度，加强现场安全管理，安排专门人员进行现场管理，坚决制止违章作业行为，严格按照施工方案和操作规程施工，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。强化从业人员的安全教育培训，增强施工工人的安全意识，确保作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉并遵守有关的安全生产规章制度和安全操作规程。

七、如有涉嫌刑事犯罪，由公安机关依法调查处理。

来源：南京市人民政府官网