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「答案：恶性黑素瘤」 诊断特征 · 甲板或甲床变黑 · 色素可以延伸至甲皱襞 · 可出血 图9（图源：https://www./） 「答案：黏液样囊肿」 诊断特征 · 甲基底部囊肿，可有波动感 · 甲变形，呈纵深沟纹 · 可有疼痛或触痛 图10（图源：https://bestpractice./） 「答案：斑秃」 诊断特征 · 甲凹点、纵嵴 · 脆甲 · 脱发 02 鉴别诊断列表 此外，白甲、甲母质瘤、甲下外生性骨疣和其他疾病有关的甲改变也可误诊为甲真菌病。下表为甲真菌病的鉴别诊断列表，整理自文献报道。 表1. 甲真菌病的鉴别诊断 03 甲真菌病概述 甲真菌病较为常见，人群患病率约为4.3%~10%。甲真菌病由皮肤癣菌、非皮肤癣菌或酵母菌引起。术语“甲癣”仅指皮肤癣菌所致甲感染。皮肤癣菌最常见的致病真菌，占比达65%~82%，其中大部位为红色毛癣菌（约占91%）。 患病率随年龄增长而增加，在65岁以上人群中最高。男性更常受累，儿童人群较少受累。儿童人群中，皮肤癣菌和酵母菌致甲真菌病的患病率分别为0.14%和0.09%。 趾甲受累的可能性是指甲的7倍。病变可能累及单个指/趾甲，极特殊情况下可累及所有甲。 04 甲真菌病临床亚型 甲真菌病的主要临床表现为远端侧缘甲下型、白色浅表型和近端甲下型甲真菌病。其他临床表现有甲板内型甲真菌病、全甲损毁型甲真菌病和混合型甲真菌病。 · 白色浅表型甲真菌病：真菌自甲板表面侵入。甲板表面呈白色斑点，白斑离心性蔓延并最终累及整个甲板，病变处质软，易刮下甲碎屑。 · 近端甲下型甲真菌病：相对不常见。累及甲的近端靠近甲小皮部分，并向远端扩散。 · 甲板内型甲真菌病：感染仅限于甲板而不累及甲床。表现为甲变色、甲层裂，无甲下角化过度。 · 全甲损毁型甲真菌病：整个甲板破坏，导致甲床增厚、呈嵴状，上覆角质性碎屑。 · 混合型甲真菌病：存在上述多种亚型。最常见的是白色浅表型合并远端侧缘甲下型甲真菌病或合并近端甲下型甲真菌病。 图11. 各型甲真菌病（图源：http://www./、https://en./、https://link./、https://www./） 05 临床诊断线索 除上述各型甲真菌病的症状描述之外，此病还有很多临床特征，对临床诊断和鉴别诊断较大帮助。 · 指甲感染常与体癣或头癣有关，且常为单侧。 · 第一和第五趾甲最为常见。 · 由于真菌侵入及破坏引起的甲碎屑，常可见特征性的棘突，即甲远端的黄色过度角化性条带，并可向近侧的甲母质发展。 · 创伤可使趾甲比指甲更易出现甲真菌病。 · 未经治疗的患者可能污染公共区域（如浴缸）。 · 甲真菌病患者可感染家人，可水平传播（配偶间传播）或垂直传播（跨代传播）。 · 经常出入游泳池、浴室、桑拿和健身机构等特殊公共场所，感染的风险会有所增大。 · 免疫抑制人群易患念珠菌性甲真菌病。 · 易感因素包括甲外伤、高龄（指甲生长缓慢、肢体循环不良）、血管疾病、淋巴水肿、糖尿病、免疫受损、足癣、银屑病、多汗症、透析患者及癌症患者。 · 白色浅表型甲真菌病几乎仅见于趾甲。 · 近端甲下型甲真菌病中，感染来自甲小皮，尤其好发于免疫严重受损的患者。 · 同时出现甲下角化过度、变色和甲剥离时，高度提示甲真菌病。 需要特别指出的是，甲真菌病不应仅凭临床诊断，尤其是临床表现不典型时。 除了专科查体外，还可借助皮肤镜检查、直接显微镜检查（可加用钙荧光白染料）、真菌培养、组织病理学和PCR技术进行辅助诊断。 各种检查各有优势和不足，往往需要相互补充。例如真菌培养虽然可鉴定真菌菌种，但需要2~6周出结果，且假阴性率高（30%）。若临床高度怀疑甲真菌病，则有必要行重复培养，或结合其他检查。病甲可直接用PAS染色进行组织学评价，其敏感性（92%）高于直接显微镜检查（80%）和真菌培养（59%）。 06 警惕：儿童甲真菌病另有特点 更进一步，我们还需要了解的是——成人和儿童甲真菌病的疾病特征可能会有所不同。 儿童甲真菌病相对成人少见，前者的人群发病率约0.4%~2.6%。 儿童甲真菌病常和家人有病变密切相关。数据显示，儿童患者所在家庭中，至少一个家人患甲真菌病的发生率高达65%。 在儿童中，指甲受累比例更高（尤其是3岁以下儿童），达10%~34%，而在成人中这一比例仅约5%。 虽然银屑病会同时增加成人和儿童患甲真菌病的风险，但在儿童中，最常见的相关疾病是特应性皮炎和足癣，易感因素与成人有一定的差异。 成人和儿童甲真菌病最常见的临床类型均为远端侧位缘甲下型甲真菌病。不过，白色浅表型甲真菌病在儿童人群占比很高，达28%。相比之下，健康成人的白色浅表型甲真菌病占比仅约为5%，在HIV感染者中发病率较高。 儿童甲真菌病的鉴别诊断主要包括甲银屑病、先天性大趾甲排列不良、甲下外生性骨疣、甲下疣和甲下血肿。 总 结 甲真菌病是一种常见甲病，好发于成年人群，对生活质量影响较大。正确诊断尤其重要，值得皮肤科医生重视。其临床亚型众多，容易误诊为甲银屑病等多种其他甲病。其中存在不少临床诊断线索，但确诊需要结合真菌学检查等综合评估。此外，需要注意的是成人和儿童甲真菌病具有一定差异，需要提高警惕。 参考文献 [1] Shari R Lipner, Richard K Scher. Onychomycosis: clinical overview and diagnosis. J Am Acad Dermatol. 2019, 80(4): 835-851. [2] Samantha Eisman, Rodney Sinclair. Fungal nail infection: diagnosis and management. BMJ. 2014, 348, g1800. [3] Martha Patricia Solís-Arias, Maria Teresa García-Romero. Onychomycosis in children: a review. Int J Dermatol. 2017, 56(2): 123-130. [4] Richard K Scher, Antonella Tosti, Warren S Joseph, et al. Onychomycosis diagnosis and management: perspectives from a joint dermatology-podiatry roundtable. J Drugs Dermatol. 2015, 14(9): 1016-21. [5] Dimitrios Rigopoulos, Vasilios Papanagiotou, Ralph Daniel, et al. Onychomycosis in patients with nail psoriasis: a point to point discussion. Mycoses. 2017, 60(1): 6-10. [6] Karen A Chernoff, Richard K Scher. Nail disorders: kids are not just little people. Clin Dermatol. 2016 , 34(6): 736-741. [7] Uwe Wollina, Pietro Nenoff, Gunter Haroske, et al. The diagnosis and treatment of nail disorders. Dtsch Arztebl Int. 2016, 113(29-30): 509-18. |
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