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一文看懂西方六国花式抗疫（上） 3月11日，世界卫生组织宣布新冠病毒进入全球大流行状态，欧洲疫情出现暴发态势，各国的确诊人数曲线都极速上扬。这是国外的疫情开始以来最惊心动魄的一周。 3月12日，英国首相鲍里斯召开了第三次紧急内阁会议，抛出了所谓“群体免疫”的抗疫策略。西方各国的抗疫招式至此齐全了。 在这里，我们首先介绍一个分析抗疫模式的框架，然后再来比较一下英国、德国、意大利、法国、美国、以色列等六个国家的抗疫模式，试图得出一些规律，做一些预测。   抗疫的框架 传染病控制主要有三个方面，控制传染源、切断传播途径和保护易感人群。传染病就是感染了的人传给尚未感染的人，可以脑补一个简单的图，左边一个小圆圈代表传染源，右边一个大圆圈代表易感人群，中间一个箭头从小圆圈到大圆圈，就是传播途径。三个方面都控制好，传染病就能得到控制。 传染病的防控重点，可以是感染人数，也可以是死亡人数，最好是两方面都控制好。两者不能同时做到，则必须做取舍。 传染病防控的目标，根据病毒的不同有所不同。比如500年前导致欧洲一半人口（2500万人）死亡的黑死病，死亡率和传染力都极高。对抗这种病毒只能严防死守，严格控制感染人数，努力消灭它。当时没有疫苗，严防死守的方式很壮烈。 英国黑死病从伦敦开始一路向北蔓延到中部「亚姆村」，这个村的村民做了一个惊人决定，不往北方逃难，不把病菌带到北方，自己把自己关在笼子里。全村人几乎死光，英国北部得以保全。这个抗疫英雄村，直到今天，还有不少人从世界各地前去“朝圣”。 再比如天花，最古老也是最可怕的传染病之一，死亡率30%，虽然比鼠疫、肺结核等传染病要低得多，但是传染力极强，R0是7。16至18世纪，全世界有超过60%的人口遭受它的威胁。对于天花，也只能严防死守，甚至局部完全牺牲，才能阻止其蔓延。 1980年人类宣布天花灭绝。天花是人类消灭的第一个、也是迄今为止唯一一个传染病。这要感谢一个叫爱德华·詹纳的人，他是英国科学家、医生，他在1796年研究出了第一支牛痘疫苗，被称为“免疫学之父”。  能被人类最终消灭的病毒数量在病毒总数中简直是沧海一粟。比如人类从人的肺部发现了174种病毒，其中只有10%是我们有所了解的。目前的已知病毒种类约5000种，而未知的或有20万至100万种，也就是说我们只了解了0.5%～2.5%。 耶鲁大学教授、知名科普作家卡尔·齐默在他的畅销书《病毒星球》一书中指出：“病毒在我们的DNA里留下了丰富的信息，人类DNA片段中8%来自病毒。”可以说病毒是人类生命活动的一个重要组成部分，人身上长期携带几千种病毒，都是当年各种“传染病”遗留下来的。 到了今天，如果出现一个新病毒，像天花这样毒力、传染力都很强，那么抗疫模式只能是严防死守，赶尽杀绝，不是你死就是我活。这时，不惜一切代价「消灭」病毒是明智的选择，不然就是死路一条。不能全部永久消灭的时候，至少是局部暂时消灭，阻止它蔓延肆虐，就像亚姆村那样。 如果出现的这个新病毒没有那么厉害，要么毒力没那么强，要么传染力没那么强，那么可以采取「遏制（contain）」的策略。通过早期筛查诊断和隔离接触病例的人，围追堵截不让它传播、发展，等它自己灭亡。 如果出现的这个新病毒更弱一些，就算传播开来，也不会致死多少人；而且很难控制其传播；死亡风险高的人群有高度的可辨识性（比如老人），可以提前做好防护，那么就可以采取「延缓（delay）」的策略。放弃控制感染人数，转而控制死亡人数，也就是保护好死亡风险高的人群。而一旦放弃控制感染人数，事实上就意味着将健康的人暴露于感染风险之中，让他们感染，希望大部分人感染后获得抗体，好比让他们接种了疫苗，形成“群体免疫”，筑起防火墙，病毒就传播不了了，最终保护了死亡风险高的人群，降低了死亡率。  多少人感染产生抗体才可以形成群体免疫呢？这个要看病毒的传播力R0，R0越高，形成群体免疫所要求的最低免疫率就越高。比如这次新冠，多数专家认为百分之六七十的人有免疫，可以形成群体免疫。 要形成群体免疫，有两个途径。一是接种疫苗，主动预先产生抗体，二是群体感染，被动实时产生抗体。狭义的“群体免疫”只指第二种情况，即没有疫苗的情况。如果有疫苗，那是最好的。但人类历史上疫苗出现的时间也就两百多年，现代医学出现前的那些传染病，人类其实都是靠群体感染最后形成群体免疫熬过来的。 就算有了第一支疫苗后，也不是说每一个病毒都有疫苗，很多时候还是靠群体免疫。比如流感的鼻祖西班牙大流感，1918年第一次爆发，18亿的地球人口死了5000万。之后又来了两波，最后消亡就是因为感染的人太多了，大家都产生了免疫力，它传到谁那儿都是死，就消亡了。 当然，这个群体感染最终形成群体免疫的策略是有很大风险的，因为这是用没有被阉割的、活力四射的真病毒当抗原，这和普通的接种疫苗不一样。普通的接种疫苗是把活性减弱的病原体、或者失去活性的病原体、或者病原体的一部分、或者病原体的特定基因材料放进人体（这四种分别称为：减毒疫苗或称活疫苗、灭活疫苗或称死疫苗、亚单位疫苗和重组基因疫苗），让人体免疫系统预演识别、抗击病原体的过程，就像军演一样，这样下次碰到真的病原体，就能马上启动，精准打击，而不至于一开始没有动静，等到反应过来后又反应过激，直接扔原子弹，自身细胞同归于尽，就是所谓“炎症风暴”。 新冠病人的死亡就是这个过程，一开始免疫系统没有及时有效地应对，后来发现局面有点失控，就扔了个原子弹到肺里，残余病毒跑到肝脏，免疫系统又跟踪而来扔了个原子弹到肝脏，残余病毒跑到肾脏，免疫系统又扔了个原子弹到肾脏。多器官衰竭，结束。很难说是被病毒弄死的，还是被自己的免疫系统弄死的。 总之，这种让大多数人感染获得群体免疫的策略，风险是很大的，因为是把真病毒当抗原，如果不是对这个病毒的习性特别了解，特别有把握，一般是不敢用这个策略的。  新冠病毒可能适合这个群体感染策略的原因主要有三点。 第一，毒力小，致死率、死亡率低，轻症可自愈。特别是英美等国的病毒，已经是第二代甚至第三代传播，毒力相对低。 第二，传播力超强，隐秘狡猾，防不胜防，特别第二代、第三代病毒，越往后越适应人体，越是防不胜防，之前R0是2到3，大概六天感染人数翻倍，但现在英国和意大利的情况是四天翻倍，R0已变成3到4。这个病毒很可能最后完全适应人体，成为社区获得性人类冠状病毒。 第三，死亡风险高的人群高度可识别、可保护，如果这个条件不符合，这个策略也就不能用。因为如果不知道哪个群体死亡风险高，不能提前隔离保护，那么让大家感染后只会增加死亡人数。就是喂养病毒了，而不是抵抗病毒了。 目前世界各国的共识是，这个病毒对老年人、有基础疾病的人杀伤力最大，这个人群的死亡率最高。所以要首先保护好这个高危人群。如果这个病毒的高危人群不是老年人，而是像西班牙大流感时的年轻人（25-30岁），那么就应该先把年轻人保护起来。 这里，特别要提一句，英国真是应该感谢中国，如果没有我们前期以身试毒，试出这么多病例、数据，让英国人建了无数模型分析，对这个病毒有了了解，他们是绝对不敢用这个策略的。 除了消灭、遏制、延缓这三种抗疫策略之外，第四种是「共生」。比如乙肝病毒，中国目前有一个亿左右的乙肝病毒携带者，差不多十个人中就有一个。除了少数发病外，大多数乙肝病毒携带者和病毒和平共处，它驯服了人类，人类也驯服了它，彼此驯服，相生相克，像伉俪型婚姻。 之前看到一个帖子说有些新冠病毒治愈者可能会终身带毒，而且可以传染。如果是这样，它又比乙肝容易传染得多，飞沫、气溶胶、接触都可以传染，那么早晚几乎所有的人都会被感染，抵抗力强的产生抗体，抵抗力弱的倒下。最后病毒“修成正果”，和人类长期共生，和之前无数种病毒一样。希望不是这样。 总之，抗疫模式主要是有这四种，消灭、遏制、延缓、共生。病毒不同，适合的抗疫模式也不同。此外，还要看传染病疫情的阶段。就算是毒力、传染力不强、对社会的总体危害不大的病毒，如果很早就发现了，也可以不用遏制、拖延的策略，可以考虑就地消灭的模式。但是就地消灭有一个前提条件，就是这是一个可封闭的局部系统，如果不可封闭，不断有病毒可以从外面进来，那么里面杀绝了也没用。  除了病毒特性、疫情阶段之外，在选择抗疫模式的过程中，还有三个变量要考虑，公共卫生资源、社会治理模式和民众价值观。任何选择都会受限于公共卫生资源，比如医院、医生、检测试剂盒及人员设备、ICU的多少；还有社会治理模式，不同的社会治理模式，政府大小不同，可用的工具不同；最后是民众的价值观、心理，在安全、健康、自由等因素中如何取舍。这五个变量是在选择抗疫模式时不可不考虑的，当然除了政治、社会因素，还有经济的因素，有时这个因素的权重会超过所有其他因素。 总之，没有放之四海而皆准的最好模式，只有最合适的抗疫模式。合适是指在时间、空间两个维度都合适，审时度势、因地制宜的模式才是最合适的，当然一切的大前提是实事求是。 接下来我们就用这个框架来看看西方六国的抗疫模式。  英国：疯狂的理性 综合英国卫生当局15日发布的数字，英国新冠肺炎确诊病例数已达1372例，死亡35人，治愈18例。 英国人一向以理性著称，这次更是向全世界展示了疯狂的理性。3月12日英国首相鲍里斯召开新闻发布会宣布被媒体称为“群体感染”的策略，招致英国舆论一片骂声，也招致中国舆论一片骂声。  不过，这实际上并不是鲍里斯政府的突发奇想，而是“抗疫四部曲”中的第二步骤。这四部曲分别是遏制（containment），拖延（delay），疫苗医药（research），强力干预（mitigate）。3月12日的新闻发布会宣布政府在应对新冠疫情方面，从“遏制阻击”到“延缓扩散”。也可以说它第一阶段失败，于是从战略进攻转入战略防御，从突击战转入持久战。 在新闻发布会上，鲍里斯首先指出这个疫情的严重性，希望大家重视：“这是这一代人所遭受的最严重的公共卫生危机。” 进而介绍了转入第二阶段的原因以及第二阶段的措施：“我们已经无法有效遏制新冠病毒传播，只能尽可能减缓传播过程，减缓是为了尽可能减少民众由于加速传播后带来的痛苦，疫情最危险的时刻将在几周后。”英国目前的重点不是防止所有人被感染，而是从控制感染人数转向控制死亡人数。 他们的措施主要就是三项，首先保护高危人群，即老人、有基础疾病等抵抗力差的人，他们被感染很容易发展成重症、危重症，导致死亡。所以政府要求他们这段时间不要出行出门，更不要坐邮轮。 其次，群体感染从而形成群体免疫，让至少60%甚至80%的人（健康的人）慢慢递次感染这个病毒，大家都产生抗体。 再次，防止医疗资源出现短缺。英国科学家认为这个病毒本身的致死率、死亡率并不高，但是如果出现医疗资源的短缺，那么就会发生灾难。所以必须防止医疗资源出现短缺。主要是两种措施，一是防止民众挤兑医疗资源，二是以时间换空间，尽量延缓疫情到达顶峰的时间，最好拖到过了这个流感季，平峰错峰，减轻对医疗服务系统的压力。  所以政府将停止对那些居家隔离且症状轻微的人进行新冠病毒检测，未来检测将优先有严重症状的患者，将不再考虑地理位置和旅行历史。那些症状较轻的人，除非症状恶化，否则不应拨打111。这样可以避免轻症患者挤占医疗资源，把有限的医疗资源留给以后将出现的危重症、重症患者。因为轻症患者死亡风险不大，甚至可以自愈，但是危重症、重症患者得不到及时治疗很可能就会死亡。 减缓传播速度，可以避免病例突然激增，大大超过医疗基础设施的设计产能，造成悲剧。如下图所示，绿色的钟形曲线代表没有延缓措施的疫情进程，红色的代表有延缓措施的疫情进程，虚线代表的是卫生系统产能，即医疗资源的负载量。当对卫生服务的需求超过产能时，就是超过虚线的部分，那么病人得不到救治，不该死亡的就会死亡。而且如果医务人员感染、伤亡，那么能够为大家提供医疗服务的人数就更少了，就会有更多的患者不能及时得到救治，死亡人数就会进一步增加，形成恶性循环。  目前正是流感季，本来感染、死亡的人数就不少，卫生系统的压力已经比较大了。所以，希望新冠尽量往后延，延到过了流感季再暴发，那么医疗系统的压力会小很多，会少死很多人。 英国的重症病床数量在发达国家中是不算多的，根据《重症治疗》杂志统计，每10万居民的重症病床数，美国是34.7个，德国29.2个，意大利12.5个，法国11.6个，西班牙9.7个，日本7.3个，英国6.6个（注：韩国10.6个，印度2.3个，我们中国是3.6个）。所以对于英国来讲，不管是挤兑，还是真实需求，都比较容易导致医疗资源短缺，它都承受不起。 有人说鲍里斯政府的这个“拖延”策略是残酷的达尔文主义，让森林大火蔓延，烧死不耐烧的树木。一开始也觉得很对，但是仔细想，他们是让抵抗力差的弱势人群躲在家里别出来，让健康的人感染病毒，产生抗体，用有抗体的人打造一堵防火墙，保护不耐烧的树木。而且不让轻症挤占医疗资源，这样，如果抵抗力差的弱势群体病倒了，会有足够的医疗资源为他们服务，降低死亡率。 如果比较一下中国不同地区的死亡率，就可以发现，死亡这么多不是这个病毒本身的特性，而是医疗资源短缺导致的。短缺的原因是挤兑，如果没有挤兑，医疗资源是不会出现短缺的，中国每年流感死亡约8.8万人（注：中国疾病预防控制中心冯录召教授和余宏杰教授领导的研究团队估算的2010-2015年期间中国大陆与流感相关的额外的呼吸系统疾病死亡情况，结论发表在《柳叶刀》子刊The Lancet Public Health），也没有出现医疗资源短缺的问题。 牛津大学流行病学教授陈铮鸣在接受《财经》记者专访时也说：“武汉最大的借鉴意义就是不能挤兑医疗资源，不能让医生感染，这是非常关键的。” 反对英国政府这一群体感染计划的社会各界人士很多，包括颇具威望的《柳叶刀》的主编理查德·霍顿。他当天连发9条推特，抨击英国政府的“昏招”，认为政府的这一决策无视发生在意大利的一切，所以不是基于证据的英明决策。  然而意大利的情况其实有点特殊，它是因为政府没有及时得到信息，忽视了一条地下传播链，导致医疗资源挤兑造成奇高的死亡人数和死亡率。 鲍里斯说：“政府所有的措施都有充分的科学依据，政府要在正确的时间做正确的事，做事的时机很重要。”他表示，政府会密切关注疫情的进程，会根据实际情况及时调整抗疫策略和具体措施。 鲍里斯让英国政府首席科学顾问帕特里克·瓦朗斯以及英格兰首席医疗官克里斯·惠蒂和他一起出席新闻发布会，两人分立鲍里斯左右，作“左青龙右白虎”状。事后，瓦朗斯接受采访时说：“我们认为这个病毒，会像季节性流感一样，每年都有可能暴发，社群将通过免疫成为最重要的控制它的办法，我们将在高峰期保护老人和弱势群体。”他还强调：“我知道大家对这种方法有诸多看法，我们的做法也不可能得到每一个人的满意，但我的职责就是说出科学真理，这就是我的工作。” 总之，英国看似疯狂的“群体感染”的抗疫招式背后，其实是有理性支撑的。英国首相每周三都必须公开回答反对党的质询，辩论起来异常激烈，首相的决策依据、信息来源肯定得公开，经不起推敲则过不了关。所以他们养成了询证决策的习惯。 尽管如此，还是替英国人捏把汗。当然他们也说了，他们会密切监控疫情，如果发现第二阶段战略防御不再适合，那么会及时调整政策。但愿他们真的能像鲍里斯所说的，政府在正确的时间做正确的事。 希望英国不要沦陷，毕竟大家都在同一个村子里。 德国：不太疯狂的理性 德国主流媒体“时代在线”报道，截至当地时间16日凌晨，德国确诊的5813人中，已有47人治愈，死亡人数为13人。 德国的情况其实和英国差不多，一开始也是采取遏制的措施，最早的十几例患者像大熊猫一样被保护起来，亲密接触者隔离。后来发现，遏制这个策略忽然不再适用了，因为疫情进程出现了一个预料之外但又情理之中的发展，那就是德国人发现20%至30%的感染者来自意大利。 意大利是德国的后花园，尽管不接壤，中间西边隔着瑞士，东边隔着奥地利，但是离得很近，一脚油门就到了。新冠发生的时候，正是德国人去意大利滑雪的时候。回来后不少人出现症状，被确诊为新冠，然而意大利政府旅游官网还是说没事没事，我们这里的新冠已经完全控制住了，没有几例，很安全的，你们来玩呀。恨得德国人牙痒痒。 此后德国人不再看意大利的新闻，而是看奥地利的新闻，并密切关注奥地利人的行动，据此来做判断。奥地利紧挨着意大利，对意大利的真实情况比较了解，奥地利人也不太爱撒谎。奥地利是第一时间封边境的，一些敏感的德国大报报道了。所以行动快的州和公司立即要求所有从意大利回来的人隔离。 前一阵奥地利人对意大利的硬核措施让德国人很解气。先按名单抓境内的意大利人，再封住边境不让意大利人往北走。前两天奥地利召回意大利境内的奥地利人，很多意大利人想跟着混进奥地利，通往边关的交通要道堵成停车场。奥地利人气死。 意大利人就是这样，让人哭笑不得。他们当时对德国人说我们这里新冠控制住了，你们来玩，其实不一定是在撒谎，他们很可能是真不知道。但他们的确坑了德国人。德国本来好好的遏制策略只好放弃，和英国一样进入“拖延”阶段，和病毒展开胶着战，以空间换时间，保护老人等弱势群体的同时，争取让更多的人自己免疫。轻症也是要求在家隔离，不可随便去医院，先和家庭医生联系，家庭医生说可以去医院才可以去医院。确保不出现医疗资源挤兑。同时尽量把疫情拖到夏天，等流感季过去。 不过德国“群体感染”策略没有英国彻底。联邦政府建议学校停课，大型活动停止。当然德国是联邦制，是不是接受建议，各州根据自身实际情况决定。上周三开始，大部分州陆续宣布停课，大多到复活节后开课。足球比赛照样进行，不过没有现场观众，大家在家看直播。 奥地利和瑞士的滑雪全部关停，返回德国的游客，边境登记，自行隔离14天。很多公司都宣布在家办公。超市前两天开始限制人数，防止人多交叉感染。政策越来越紧。前两天，德国开始关店，首先关了饭店、夜店，饮食男女两大传播路径。 |在德国柏林泰格尔机场内，大屏幕循环播放德国官方中英德三语防疫建议 总体来讲，奥地利的政策比德国的更紧，德国的政策比英国更紧，一个原因是英国是岛国，德国在欧洲大陆，离意大利近，奥地利离意大利更近，接壤。另一个相关的原因，意大利疫情最严重，法国其次，德、奥再其次，英国最轻。 德国的这个比英国硬一点的拖法是否会取得成功呢？德国人很有信心。德国华商报采访了德国ESSEN大学医学院病毒研究所的陆蒙吉教授，他认为大家不必为德国担心，德国主要有三个优势： 一是信息透明，这样大家不会恐慌。所有人，只要上网查看，就可以获得所有地方的实时信息。德国国家卫生研究所（罗伯特科赫研究所）负责汇总全国各地信息，分析研究对策。 二是有足够的诊疗资源，完全可以救治重症病人，全民合作可以防止出现挤兑的情况。 三是防控目标合理，不是要消灭病毒，而是首先了解病毒，根据病毒的特性制定对策，争取用最小的代价控制病毒的传播。此外，也不能因为这个病毒就忽略其他病人的治疗，比如流感病人、心血管病人、癌症病人等，他们同样是生命。 他还讲到，德国大部分的确诊者是轻症，都是在家进行自我隔离。1000多确诊病例（当时是3月10日的数据），从科学的角度讲，大部分人的危险期已经过去了，出现重症的可能性很小。德国病毒学的科研队伍非常强大，有1000人以上的研究队伍，有Christian Drosten教授这样的顶级专家，是提供科学依据和合理应对方案的基本力量。（德国的病死率目前是英国的十分之一） |德国免下车健康筛查 和英国科学家一样，陆教授也讲到，从死亡数据来讲，流感死亡人数是这个新病毒的几百倍，但是很多人对流感的危害毫无概念，也从来不去打流感疫苗。所以如果我们能够将对新病毒的高度警觉用在防控流感上，很可能德国流感的死亡率会降低很多。从目前的研究观察来看，新病毒的危险性不会更大于流感。我们的工作就是要防止新病毒感染的死亡率升高。 接下来不知德国会不会调整抗疫模式，往哪个方向调，是进一步加强遏制力度，还是像英国那样退守。目前无从知道。陆教授也说了，德国抗疫的方法会根据疫情随时调整，不会一成不变，教条僵化。 希望德国不要沦陷，毕竟大家都在同一个村子里。 下一篇，我们接着讲法国、意大利、美国和以色列。 |
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