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作者姓名：张丽姿1，毕石磊2，陈敦金2，王志坚1 作者单位：1. 南方医科大学南方医院妇产科，广东广州510515；2.广州医科大学附属第三医院妇产科广东省产科重大疾病重点实验室，广东广州510150 基金项目：国家自然科学基金重点项目（81830045）；国家重点研发计划（2016YFC1000405，2017YFC1001402） 通讯作者：陈敦金，电子信箱：gzdrchen@gzhmu.edu.cn 摘要：随着高龄孕产妇、剖宫产率升高，前置胎盘合并胎盘植入的发生率逐年增加，常导致产后出血、子宫切除，严重时甚至危及孕产妇生命。进一步厘清前置胎盘合并胎盘植入的发病机制，结合患者的高危因素，充分利用产前影像学检查，提高诊断准确性，及时转诊，由经验丰富的医疗团队对高危及明确诊断患者进行术前及术中多学科评估和管理，个体化治疗，减少严重并发症的发生。 关键词：前置胎盘；胎盘植入 前置胎盘主要反映了胎盘与子宫颈内口的关系，指孕28周后，胎盘附着在子宫下段、其下缘达到或覆盖子宫颈内口、位置低于胎先露部，发病率为0.24%～1.57%［1］，是妊娠严重并发症之一。胎盘植入主要反映了胎盘绒毛与子宫壁之间黏附关系，根据胎盘绒毛侵入子宫肌层深度可分成：胎盘粘连（placenta accreta，PA）、胎盘植入（placenta increta，PI）、穿透性胎盘植入（placenta percreta，PP）［2］。近年来，胎盘植入性疾病发生率有上升趋势，是导致不良妊娠结局的重要原因 。而前置胎盘合并胎盘植入增加临床处置难度，是导致严重产后出血、子宫切除，盆腔其他器官损伤，严重者甚至危及患者生命的高危因素。因此，对前置胎盘合并胎盘植入患者精准术前诊断及评估、恰当的分娩过程中风险管控是进一步降低不良妊娠结局发生率的关键［3］。前置胎盘、胎盘植入发生主要与子宫内膜缺陷、子宫瘢痕形成过程中周围血管形成异常、致使胎盘面积过大、胎盘种植异常以及滋养细胞过度侵入子宫肌层相关。在导致子宫内膜损伤的因素中，人工流产、剖宫产、子宫内膜切除术是最常见的原因，既往剖宫产史已经成为前置胎盘、胎盘植入、以及前置胎盘合并胎盘植入的主要危险因素［4］。国内研究表明，有剖宫产史的孕妇发生穿透性胎盘植入的风险较既往无剖宫产手术史的孕妇增加，有资料显示，既往有2次剖宫产手术史的孕妇（OR=12.914）发生穿透性胎盘植入的风险是既往有1次剖宫产手术史孕妇（OR=6.699）的1.9倍［5］。国外研究报道，1、2、3、4、5次及以上剖宫产分别增加前置胎盘合并胎盘植入风险为3%、11.1%、40%、61%和67%［6］。分析广州重症孕产妇救治中心651例胎盘植入资料，其中合并前置胎盘375例（58%），258例（40%）发生严重的不良妊娠结局（孕产妇入住ICU、产后出血、大量输血、子宫切除、休克、器官功能衰竭），既往剖宫产再次妊娠已经成为前置胎盘合并胎盘植入最主要的因素，进一步开展基础-临床-转化的相关研究，仍然是今后一段时间的研究重点［7］。此外，文献报道，伴有子宫异常如双角子宫、子宫腺肌病、黏膜下子宫肌瘤 、有宫腔内炎症（如子宫内膜炎）、宫内节育器、手取胎盘以及有体外受精-胚胎移植（IVF-ET）病史患者也是其发生的高危因素［8］。这些情况表明子宫内膜微环境的缺陷或正常生理功能受到干扰可能导致胎盘绒毛粘连或异常侵入。除此之外，高龄产妇合并胎盘植入的风险是非高龄产妇的3.2倍，可能和经产及既往子宫手术史有关［9］。目前，我国高龄妊娠增加期间，值得中国医师重视。前置胎盘合并胎盘植入的分娩前临床症状是妊娠中晚期发生无痛性阴道流血，前置胎盘为临床诊断疾病，而胎盘植入确诊需要根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断，产前诊断主要依靠高危因素及彩色多普勒超声和（或）MRI成像。单纯依据高危因素预测前置胎盘合并胎盘植入，虽敏感度高、但其特异度小于30%［10］，预测价值不高。近年来有学者发现，胎盘植入患者的游离β-hCG和妊娠相关血清蛋白-A高于对照组；有队列实验研究结果表明，前置胎盘合并胎盘植入产妇，孕中期血清甲胎蛋白和游离β-hCG高于中位数2.5倍［9］。有学者提出前置胎盘合并胎盘植入孕妇孕28～32周血浆中人胎盘催乳素mRNA升高，作为预测指标其敏感度达100%，特异度61.5%［11］。还有研究表明，合并前置胎盘孕妇于孕32周时血浆中miR-517a升高，miR-518b降低，miR-517a对于前置胎盘产后出血的发生具有预测价值［12］。还有学者发现合并前置胎盘、胎盘植入的孕妇血中肌钙蛋白和脑钠肽前体明显升高［13］。目前，利用以上生化指标预测前置胎盘、胎盘植入发生及结局临床应用价值有限，仍需要大量随机对照研究以及开展其他更有预测价值的新指标的研究。目前，前置胎盘合并胎盘植入患者分娩前诊断主要依靠超声和MRI，其中超声是最常用筛查方法。前瞻性研究表明利用超声筛查，由有经验的超声医师、应用灰度成像对前置胎盘合并胎盘植入诊断灵敏度和特异度高达85%以上，多在没有彩色多普勒超声条件的医疗机构使用［14］。利用彩色多普勒超声可以提高其诊断准确性，一项对3209例患者荟萃分析结果显示，彩色多普勒超声对胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透性植入的敏感度分别为90.6%、93%和81.2%，特异度分别为97.1%、98.4%和98.9%［15］。另一项荟萃分析14个研究，3889例孕妇合并前置胎盘及1次或多次剖宫产史，其中328例（8.4%）合并胎盘植入，产前明确诊断有298例（90.9%），已经得到了很好的临床应用［16］。国内有学者制定了“胎盘植入超声评分量表”，量表中包括胎盘位置、胎盘厚度、胎盘后低回声、膀胱线、胎盘陷窝、胎盘基底部血流信号、子宫颈血窦、子宫颈形态和剖宫产史9个方面。每个项目按严重程度分为0、1、2分。最后根据评分预测胎盘植入是否发生及其类型，并根据不同评分给予临床监测，处置及终止妊娠时机的建议，同时有利于基层医院的及时转诊［17］。当经过临床评估，高度怀疑为前置胎盘合并胎盘植入患者，如该医疗机构不具备处置及抢救的条件时，应在确保母儿安危的前提下将患者转向上级医院。但超声诊断准确性往往受操作者经验、检测条件、设备、孕周等影响。为了减少主观因素造成的诊断错误，最近欧洲胎盘植入异常工作组（European Working Group on Abnormally Invasive Placenta，EW-AIP）对超声征象提出标准化描述和名称［18］，期望提高准确性，值得中国同行借鉴。MRI由于受条件、人员限制，应用较为局限。目前临床资料显示，MRI诊断胎盘植入的敏感度为94.4%（95%CI 86.0～97.9），特异度为84.0% （95%CI 76.0～89.8%）［19］，与超声结果相似，但对胎盘植入的深度及胎盘形态、尤其是后壁前置胎盘合并胎盘植入、以及肥胖孕妇明显优于超声，有一定优势。临床医师可以根据患者具体情况进行选择。此外，根据影像学检查结果对胎盘植入患者进行风险评估，指导临床处置，已经取得一定的临床效果，但由于个体差异较大、影响影像学检查结果因素较多，在临床上推广仍受到一定限制，进一步探索简单、实用、易于推广的患者结局判断方法值得进一步研究。极大程度保障前置胎盘合并胎盘植入患者的母儿安全，是其处置原则。但具体处置措施差异较大，国内外，虽然对是否保留前置胎盘合并胎盘植入子宫、保留生育功能认识差别较大，但将前置胎盘合并胎盘植入诊断明确或高度怀疑的孕妇，产前应积极纠正贫血、并转诊至医师经验丰富，具备孕产妇及新生儿抢救能力的医院进一步诊治已经形成共识。临床资料显示，在有处置条件的单位、多学科团队参与下的计划性分娩，以及根据患者具体情况个体化处置。目前，分娩孕周的选择仍存在争议，对不伴有其他并发症的前置胎盘合并胎盘植入患者推荐分娩孕周为35～36周，对于前置胎盘合并穿透型胎盘植入推荐近34周终止妊娠，可以明显改善患者结局［20］。3.1 子宫处置应该个体化选择 个体化选择腹壁切口、避开胎盘切开子宫、不剥离胎盘行子宫切除，可以明显降低严重产后出血发生率的处置方案多在欧美国家采用。但由于子宫切除丧失女性生育能力、以及对女性远期的可能影响，保留子宫的手术治疗越来越受产科医生的关注。在保留子宫的手术中，采用的止血方法较多，多为改良“子宫压迫缝合”方法，如“8”字缝合、B-lynch、Cho缝合等；宫腔填塞，如纱布填塞、球囊填塞；血管阻断术，如子宫动脉或髂内动脉结扎术、经皮双侧髂内或子宫动脉栓塞术等。近年来，由于介入技术在产科的推广，有很多文献报道应用腹主动脉球囊阻断术预防和治疗产后出血的价值，同时该技术可能会导致穿刺部位血栓或血肿形成，由于目前仍没有使用该技术的明确适应证，临床上应全面评估，谨慎应用，对于凶险性前置胎盘，或前置胎盘伴穿透型胎盘植入患者，术前行预防性腹主动脉球囊阻断术，效果优于出血后处置。还有一些新的止血方法和手术方式治疗胎盘植入合并前置胎盘，如止血带捆绑下子宫下段环形蝶式缝扎术，经子宫后路子宫切除术、子宫下段环形切除加端端吻合术等［21］。以上方法虽然能降低保留子宫情况下的出血量，增加了保留子宫的成功率，但子宫保留后不规则阴道流血、发生腹部疼痛仍是常见临床问题，值得中国医师重视。 3.2 原位胎盘保留 手术过程中发现前置胎盘合并胎盘植入、不具备进一步处置条件、没有致命性产后出血、血流动力学稳定患者，胎盘原位保留，将患者转运至有条件的医疗机构，可以降低患者严重不良妊娠结局发生率。在有条件的单位对胎盘原位保留患者及时行子宫切除，可以减少严重产后感染发生率。但长期行原位保留等待胎盘逐渐吸收，可增加此类患者凝血功能异常、感染、晚期产后出血，从而导致子宫切除及并发症的发生。以往临床资料显示，胎盘原位保留成功率达69%、产后子宫切除率为31%、感染发生率达20%～30%［22］。由于目前对胎盘原位保留无明确的适应证和随访时间，为进一步规范胎盘原位保留保守治疗方法，有专家已经对采取这种保守治疗方式的严重并发症的危险因素进行了前瞻性队列研究［23］。中国胎盘植入发生率较国外高，探讨适合中国不同医院的保守治疗方案迫在眉睫。 3.3 前置胎盘合并胎盘植入患者的多团队处置 20世纪90年代，胎盘植入孕妇的病死率高达7%［24］。近年来，由于对胎盘植入高风险孕妇筛查水平的提高以及转诊至三级甲等医院治疗，孕妇的病死率明显下降。美国妇产科医师学会（The American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）强调为了提高患者的安全性，胎盘植入患者应由丰富经验的多学科专家组成的小组管理，其中包括麻醉医生、产科医生、妇科肿瘤医生、新生儿科医生、血管介入科和泌尿外科医生等。对于前置胎盘合并胎盘植入患者，术前适量备血，请泌尿外科会诊，必要时行膀胱镜检查，对于凶险性前置胎盘或前置胎盘合并穿透型胎盘植入，术前准备充分血液制品，多学科联合诊治，考虑术前放置输尿管导管，预防性备腹主动脉球囊阻断及子宫切除术。反复演练、分工协作、保证抢救的流畅性，同时做到对突发事件有快速应对措施，与检验科及血库人员紧密沟通，及时启动大量输血方案，随时获得患者理化检验结果，对不同阶段患者病情及时并准确的做出评估和处理，是降低孕产妇严重并发症的关键。广州医科大学附属第三医院是广东省重症孕产妇救治中心，对重症孕产妇救治进行优化管理，该中心成立三色管理-快速反应团队，极大缩短了重症孕产妇发生病情变化的处理时间，有效处理率从原来的88.5%提高到93.2%，改善了母婴结局，2005—2014年81例胎盘植入患者中全程多团队参与组和分娩期多团队参与组在出血量、输注红细胞量和早期并发症比例均低于分娩期无多团队参组［25］。一项荟萃分析研究总结6个回顾性研究，结果表明有多学科团队参与管理的胎盘植入患者与无多学科团队参与组相比，产后出血、输血量及并发症发生率明显降低［26］。 综上所述，前置胎盘合并胎盘植入是产科目前以及将来要面临的严重挑战，其中剖宫产是其发生主要的高危因素，降低首次剖宫产率是降低前置胎盘、胎盘植入的根本；而对于高危患者由经验丰富的医师进行影像学检查，明确诊断以及及时转诊至上级医院是改善孕产妇及围产儿结局的关键。产科多学科处置团队的建立，多学科医师参与患者的诊治，综合分析，采取个体化治疗，是降低孕产妇病率及死亡率的有效措施。参考文献 （略）
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