卒中 | 卒中后血压管理，各大指南一文汇总！

meihb 2020-03-17

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在整个卒中过程中，血压管理是非常重要的。在卒中急性期，目前证据提示早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证。超早期（<6 h）用药的安全性和有效性也有待进一步研究。

对于急性期血压控制的理想范围，目前尚无统一定论。应根据不同卒中类型，制定个体化的降压方案。

在卒中二级预防方面，合理使用降压药物，有效降低血压，能够达到预防卒中发生和再发的目的。

本文汇总国内外各指南中关于卒中后血压管理的内容，希望能够对神经科医师们的临床工作有所帮助。

急性缺血性卒中早期血压管理

约70%缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、焦虑、躁动等。多数患者在卒中后24 h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前水平。

既往研究显示，血压通常会在发病1周内下降，但期间可能出现大幅波动。血压与预后之间呈U型关系。血压在120~159/70~89 mmHg范围内时病死率和残疾率最低。过高和过低的血压都会对预后造成不良影响。

目前针对卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题的研究进展不多，尚缺乏充分可靠的研究证据。急性缺血性卒中急性期的血压管理仍充满争议。

静脉溶栓血压管理

1. 2018中国急性缺血性卒中诊治指南

准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。

2. 2019 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南

（1）对于有静脉阿替普酶溶栓适应证但血压升高的患者应谨慎降压，使溶栓前收缩压<185 mmHg，舒张压<110 mmHg。（Ⅰ级推荐，B-NR级证据）

（2）静脉溶栓后的24 h内应将血压维持在180/105 mmHg以下。（Ⅰ级推荐，B-R级证据）

血管内治疗血压管理

接受血管内治疗的急性缺血性卒中（AIS）患者术后常常出现高灌注综合征或出血转化。积极的血压管理是减少术后高灌注综合征或出血转化发生的重要措施。

1. 2018中国急性缺血性卒中诊治指南

准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。

2. 2019 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南

对计划实施机械取栓同时未给予静脉溶栓的患者，术前将其血压维持在≤185/110 mmHg是合理的。（Ⅱa级推荐，B-NR级证据）

对于接受机械取栓的患者，在手术过程中和手术后24 h内将血压维持在≤180/105 mmHg是合理的。（Ⅱa级推荐，B-NR级证据）

对于接受机械取栓成功再灌注的患者，将血压维持在＜180/105 mmHg的水平可能是合理的。（Ⅱb级推荐，B-NR级证据）

3. 2018中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南

为防止过度灌注综合征及症状性颅内出血转化，要求术前至术后24 h血压控制在180/105 mmHg以下。（Ⅱ级推荐，B级证据）

血管再通成功的患者（mTICI分级为2b级和3级），可以控制血压在140/90 mmHg以下或较基础血压降低20 mmHg左右，但不应该低于100/60 mmHg。（Ⅱ级推荐，C级证据）

血管再通情况不佳（mTICI分级≤2a级）或有血管再闭塞风险的患者，不建议控制血压至较低水平。（Ⅰ级推荐，C级证据）

4. 急性缺血性卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识

早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围手术期血压，尤其是收缩压水平。（Ⅱa类推荐，C级证据）

静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24 h内血压应<180/105 mmHg。术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压<180/105 mmHg可能是安全的。（Ⅰ类推荐，B级证据）

早期院内血压管理

（一）高血压管理

1. 2018中国急性缺血性卒中诊治指南

缺血性卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。

血压持续升高至收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。

可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵给予降血压药，避免使用引起血压急剧下降的药物。

2. 2019AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南

急性缺血性卒中患者，如有其他合并症（例如：合并有急性冠状动脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层、溶栓后症状性颅内出血或者子痫前期/子痫），早期降压治疗是有指征的。（Ⅰ级推荐，C-EO级证据）

对于血压 ≥220/120 mmHg，未接受静脉阿替普酶或机械取栓治疗且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在急性缺血性卒中发病后早期48~72 h内启动或重新启动降压治疗的益处是不确定的。卒中发生后最初24 h内将血压降低15%可能是合理的。（Ⅱb级推荐，C-EO级证据）

对于血压<220/120 mmHg，未接受静脉阿替普酶或机械取栓治疗，并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在急性缺血性卒中后最初的48~72 h内启动或重新启动降压治疗对于预防死亡或残障无效。（Ⅲ：无获益，A级证据）

（二）低血压管理

卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。

1. 2018中国急性缺血性卒中诊治指南

卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。

2. 2019AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南

应该纠正低血压和低血容量以维持能保证器官功能所需的灌注水平。（Ⅰ级推荐，C-EO级证据）

出血性卒中急性期血压管理

2019 中国脑出血诊治指南

应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。（Ⅰ级推荐，C级证据）

对于收缩压150~220 mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至130~140 mmHg是安全的（Ⅱ级推荐，B级证据），其改善患者神经功能的有效性尚待进一步验证（Ⅱ级推荐，B 级证据）；对于收缩压>220 mmHg的脑出血患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血压可能是合理的，收缩压目标值为160 mmHg（Ⅱ级推荐，D级证据）。
在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，避免血压波动，每隔5~15 min进行1次血压监测（Ⅰ级推荐，C级证据）。

卒中二级预防血压管理

相关研究表明，各类高血压均使卒中或再卒中风险增高。其风险分别是非高血压及临界高血压患者的3~4倍和1.5倍。长期降压治疗可以降低心脑血管事件风险。

1. 2014年中国缺血性卒中和TIA二级预防指南