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过敏性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）除了引起喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞等不适，还可能影响儿童睡眠、活动等，增加注意力缺陷的发病风险，影响儿童正常的学习、生活。 由于以前对过敏认识不足，过敏性鼻炎容易与普通感冒、细菌性鼻窦炎相混淆，导致患儿得不到及时的治疗。 作为儿科医生，一定要了解过敏性鼻炎的诊断、治疗，避免过敏性鼻炎被误诊误治。 过敏性鼻炎很普遍 过敏性鼻炎在儿童中非常普遍： 国外的资料显示其中 0～17 岁儿童患病率高达 19.9%～50.1%； 2001 年中国香港地区的 6～7 岁的儿童约 1/3 患有过敏性鼻炎； 国内资料显示在 3～6 岁儿童中患病率在 5.3%～25.8% 之间； 美国 2012 年资料显示儿童过敏性鼻炎患病率为 13%，且有上升趋势。 发病机制 目前认为过敏性鼻炎发病机制分为速发相反应及迟发相反应。 速发相反应——鼻痒、喷嚏 尘螨花粉等吸入性抗原进入人体后，与聚集在鼻黏膜肥大细胞表面的高亲和力 IgE 受体（FcεRI）相结合，引起肥大细胞分泌炎性介质（如组胺和白三烯）刺激鼻黏膜的感觉神经末梢和血管，兴奋副交感神经，这一过程称为速发相反应，最终引发鼻痒、打喷嚏、清水样涕等症状。 迟发相反应——鼻塞 组胺等炎性介质的释放诱导血管内皮细胞、上皮细胞等表达或分泌黏附分子、趋化因子及细胞因子等，募集和活化嗜酸粒细胞等免疫细胞，导致炎性介质的进一步释放，炎性反应持续和加重，鼻黏膜出现明显组织水肿导致鼻塞，这一过程称为迟发相反应。  对儿童健康的影响 易并发哮喘和特应性皮炎 过敏性鼻炎和哮喘相互作用，互为因果。哮喘患者有 15%～38% 同时患有过敏性鼻炎, 而过敏性鼻炎患者有 6%～85% 患有哮喘。 过敏性结膜炎，特应性皮炎，以及过敏性鼻炎被称为儿童特应性三联征，通常是 IgE 介导的所致，其发病机制相似，因此过敏性鼻炎患者罹患其他两种疾患者均较常见。 增加多动症和注意缺陷的发病风险 最近研究表明气道过敏性疾病（过敏性鼻炎，支气管哮喘等）增加儿童 ADHD 的患病风险，两者相关性不依赖于睡眠介导，气道过敏性疾病是儿童 ADHD 的独立危险因素。 增加成年后心理问题的发生风险 成年人的研究发现，过敏性鼻炎症状与更差的生活质量、更多的焦虑和抑郁症状相关。症状的严重度是焦虑和抑郁以及不良睡眠发生最重要的危险因子。 影响成年后身体健康 研究还发现慢性牙周炎与过敏性鼻炎存在相关。经过校正收入、城市化水平、糖尿病、高血压、冠心病、高脂血症、酗酒、烟草使用障碍以及地理区域的随机效应后，与对照组相比，慢性牙周炎病例组既往过敏性鼻炎诊断的 OR 仍为 1.21（95% CI: 1.18-1.23; p<0.001）。 分类 按持续时间分 间歇性过敏性鼻炎：症状发作小于 4 天/周，或者小于连续 4 周； 持续性过敏性鼻炎：症状发作大于 4 天/周并且大于连续 4 周。 按严重程度分 轻度：症状轻，对生活质量无明显影响。 重度：症状重，对生活质量明显影响。 按照过敏源种类分类： 季节性过敏性鼻炎，呈季节性发作。主要包括花粉，霉菌等季节性吸入性过敏原。 常年性过敏性鼻炎，症状发作呈常年性，主要是尘螨，蟑螂，动物皮屑等室内常年性吸入性过敏原所致。 临床表现 症状 典型症状表现为喷嚏，清水样鼻涕，鼻塞，鼻痒。不同年龄段的患者表现有所不同。 婴幼儿中，喷嚏，鼻痒，咳嗽，鼻塞多见，婴幼儿还可见张口呼吸、打鼾、喘息、喂养困难、揉鼻揉眼等。要格外注意婴儿有没有面部往父母身上摩擦的行为，可能是鼻痒的表现。 学龄前期以鼻塞为主，可伴有眼部症状和咳嗽 。 学龄期以清水样鼻涕为主，可伴有眼部症状和鼻出血。 特殊表现：临床中如遇到反复鼻出血或多次发生鼻腔异物均需排除过敏性鼻炎。 类似抽动症表现：面部、口角、鼻部、眼部肌肉抽动、气道抽吸动作或发出各种怪异声响，也需要考虑过敏性鼻炎可能。 体征 儿童过敏性鼻炎的典型体征为双侧鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔有水样分泌物， 眼部体征主要为结膜充血、水肿。 婴幼儿常伴有湿疹，可伴有哮喘。 特殊体征
实验室检查 血清总 IgE：大约 1/3 的常年性过敏性鼻炎患者血清总 IgE 水平在正常范围。因此血清总 IgE 对于过敏性鼻炎 诊断价值不大。低水平的血清总 IgE 有助于排除过敏反应，而血清总 IgE 水平升高无法明确是否为过敏反应。 血清特异性 IgE：是机体对过敏原反应的重要客观指标，是针对某一过敏原产生的 IgE，具有特异性，能为过敏性鼻炎的临床诊断和治疗提供指导，适用于任何年龄，通常血清特异性 IgE 水平 ≥ 0.35 kU/L 即为阳性，提示机体处于致敏状态。 皮肤点刺试验（skin prick test，SPT）：SPT 具有高敏感度和较高特异度，一般均在 80% 以上，可为过敏性鼻炎的诊断提供有价值的证据，临床推荐使用该方法诊断儿童过敏性鼻炎。但年龄对 SPT 的结果有影响，儿童的皮肤比较薄嫩，尤其是婴幼儿可能出现假阳性。 鼻分泌物涂片：高倍镜下嗜酸粒细胞大于 5%，即为阳性。其数量与病情严重程度相关，是一种诊断辅助手段。 鼻灌洗液特异性 IgE 测定：较之血清血清特异性 IgE 出现更早，含量更高，对于过敏性鼻炎诊断有一定价值。 诊断标准 儿童过敏性鼻炎的诊断标准应根据患儿家族史和典型过敏史、临床表现以及与其一致的实验室检测结果制定。 (1) 症状：喷嚏、清水样鼻涕、鼻痒和鼻塞出现 2 个或以上。每天症状持续或累计在 1 h 以上，可伴有呼吸道症状 (咳嗽、喘息等) 和眼部症状 (包括眼痒、流泪、眼红和灼热感等) 等其他伴随疾病症状。 (2) 体征：常见鼻黏膜苍白、水肿、鼻腔水样分泌物。 (3) 实验室检测：过敏原检测 SPT 和 (或) 血清特异性 gE 阳性；鼻分泌物检测高倍显微镜下嗜酸粒细胞比例＞0.05 具备上述症状 + 体征，并且过敏原检测至少一项阳性可诊断过敏性鼻炎。 但是对于婴幼儿患者而言，则主要依据家族过敏史，症状、体征，实验室检查不作为主必要条件。鼻拭子检查更加适用适用于此年龄段检查。 鉴别 过敏性鼻炎早期诊断、控制非常重要，在临床中，需要格外注意与普通感冒、急性细菌性鼻-鼻窦炎鉴别。 与感冒的鉴别  与急性细菌性鼻-鼻窦炎的鉴别  治疗原则 1. 避免接触过敏原，有明确致敏因素的儿童，应尽量避免接触过敏原。 2. 鼻腔冲洗，鼻腔盐水或海盐水冲洗是一种安全、方便的治疗方法，更适用于婴幼儿，一般在其他鼻用药物之前使用。 使用生理盐水或高渗盐水或海水进行鼻腔冲洗，可清除鼻内刺激物、过敏原和炎性分泌物等，减轻鼻黏膜水肿，改善黏液纤毛清除功能。 3. 药物治疗，→点击了解过敏性鼻炎的药物治疗 4. 特异性免疫治疗，针对特定的过敏原，诱导患儿逐渐产生免疫耐受，减轻、甚至不产生临床症状。 参考文献： [1]Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, et al.Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys[J]. Lancet 2006,368:733-43. [2] 许政敏, 谷庆隆, 刘大波, 等. 抗组胺药治疗婴幼儿过敏性鼻炎的临床应用专家共识 [J]. 中国实用儿科杂志, 2019,34(9)：721-729. [3]Meltzer EO, Blaiss MS, Naclerio RM, et al. Burden of allergic rhinitis: allergies in America, Latin America, and Asia-Pacific adult surveys[J]. Allergy Asthma Proc, 2012, 33 Suppl 1: 113-141. [4]Wong GW, Hui DS, Chan HH, et al. Prevalence of respiratory and atopic disorders in Chinese schoolchildren[J].Clin Exp Allergy 2001,31:1225-31. [5]Chan AW , Chan JK , Tam AY,et al. Guidelines for allergy prevention in Hong Kong[J]. Hong Kong Med J, 2016, 22(3):279-285. [6] 中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会. 儿童过敏性鼻炎诊疗—临床实践指南 [J]. 中国实用儿科杂志.2019,34(3):169-175. [7] 张建基, 时蕾.《儿童过敏性鼻炎诊疗——临床实践指南》发病机制部分解读 [J]. 中国实用儿科杂志, 2019, 34(3):182-187. [8] 江晓东, 沈春, 李珂, 等. 气道过敏性疾病对学龄儿童注意缺陷多动障碍患病风险的影响 [J]. 中华儿科杂志, 2017, 55(7):509-513. [9]Muñoz -Cano R , Ribó P, Araujo G , et al. Severity of allergic rhinitis impacts sleep and anxiety: results from a large Spanish cohort[J]. Clin Transl Allergy, 2018, 8(1):23-32. [10]Hung S H , Tsai M C , Lin H C , et al. Allergic Rhinitis Is Associated With Periodontitis: A Population-Based Study[J]. J Periodontol,2016, 87(7):749-755. [11] 沈翎, 杨中婕, 林宗通, et al.《儿童过敏性鼻炎诊疗——临床实践指南》诊断部分解读 [J]. 中国实用儿科杂志, 2019, 34(3):25-28. [12] 王智楠.《儿童过敏性鼻炎诊疗——临床实践指南》治疗部分解读 [J]. 中国实用儿科杂志, 2019, 34(3):29-33. |
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