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全球约1%~15%人群受到结石病的困扰，其复发率高，治疗费用高，发生原因与地域、环境、饮食和遗传等相关。目前，经皮肾镜碎石术（PCNL）已广泛应用于临床，而尿源性脓毒血症是其最严重的并发症之一，致死率极高。因此，早预防、早发现、早处理至关重要。 1.感染的定义区分 （1）感染性结石：由于尿路感染引起的尿路结石，是细菌代谢的结果，由产尿素酶的细菌的尿液水解作用而形成。 （2）结石合并感染：是代谢性结石同时合并细菌侵袭出现尿路感染致病菌，最常见为大肠埃希菌。 2.尿脓毒血症的定义 尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症，当尿路感染出现临床感染症状且伴有炎症反应征象（发热或体温降低，白细胞升高或降低，心动过速，呼吸急促）即可诊断为尿脓毒血症。 如何诊断尿路感染： （1）脓尿：确诊结石相关感染作用有限。 （2）亚硝酸盐：阳性高度提示大肠埃希菌感染。 （3）中段尿培养：意义更大，但对于梗阻性输尿管结石或感染性结石，中段尿培养及药敏试验对感染的预测作用极差。 （4）阳性膀胱尿培养、结石培养、肾盂尿培养：是目前较为常用的、预测意义较大的方式，且对于尿源性脓毒血症的预测意义，结石培养＞肾盂尿培养＞普通尿培养。 3.尿脓毒血症的发生率 （1）PCNL术后：发热的发生率为21%~32.1%，尿脓毒血症发生率0.3%~1%（致死率66%~80%）。 （2）逆行途径输尿管镜碎石术后：发热发生率为5%~10.7%，尿脓毒血症发生率为1%~3.6%。 4.尿脓毒血症的高危因素 识别以下八类发生尿脓毒血症的高危因素，可为及早预防做准备： （1）女性，年龄大于50岁。 （2）基础疾病史：糖尿病，长期激素应用，免疫抑制剂应用。 （3）病程：入院前2周左右或以上有感染发热病史。 （4）血常规：白细胞＞2万，血小板计数＞50万，C反应蛋白（CRP）＞40~50 mg/L。 （5）CT表现：肾周渗出表现，肾周脂肪囊分隔状。 （6）腰痛症状或尿路刺激症状明显患者。 （7）积水重度的输尿管结石。 （8）鹿角形结石。 5.尿脓毒血症的预防和处理措施 （1）术前预防 ①常规尿培养连续3天。 ②术前使用敏感抗生素，建议静脉滴注2~7天。 ③对于梗阻明显，集合系统有感染、有结石的患者，建议先行D-J管置入或肾造瘘。 （2）术中预防 在操作过程中，低压不等同于负压，故在转换器械时应密切注意进水和吸引，在保持视野清楚的前提下，尽量减少注水量，并缩短手术时间，在最安全的情况下完成一期引流，二期手术，梗阻解除即表示手术可结束。 当视野不清时，先明确原因，切勿盲目增大进水 视野不清的常见原因为：①出血：按术中止血操作要点进行止血；②感染：尿液混浊，可疑感染的情况，先开负压吸引，边吸引边进镜，水不开、满开或小开。 视野清楚时，及时减少进水 无操作等待、切换器械时，及时减少或者关闭进水。 （3）术后早期预测因素 术后2小时血常规白细胞的下降是尿脓毒血症的早期预警因子，可以通过监测白细胞变化来早期发现并进行积极地早期治疗。 （4）临床评价指标 ①降钙素（PCT）：2~6小时可检测到其水平升高，半衰期20~24小时，能快速有效反应治疗效果，也是指南唯一推荐指标。 ②CRP：感染发生后6~8小时开始升高，24~48小时达高峰，半衰期长，故限制了急性期使用，也缺乏特异性，指南不推荐。 ③白细胞计数。 （5）术前血小板计数与治疗 ①当血小板计数在（75~100）×109/L时，通常强效抗感染药物治疗能纠正。 ②血小板计数在（50~75）×109/L时，药物治疗，必要时同时给予透析，输注免疫球蛋白，感染控制或血小板提升至75×109/L以上后手术解除梗阻。 ③当血小板计数在＜50×109/L时，输注血小板及抗感染同时，手术解除梗阻。 （6）术后预防措施 ①抗生素的降级使用：根据药敏结果，从高级逐步过渡到低级抗生素。 ②通畅引流：留置内外引流管，感染性结石不做无管化治疗。 ③密切观察感染指标变化PCT、CRP和白细胞。 ④加强营养支持，预防其他系统并发症。 （7）感染性结石的长期用药和预防 ①对于尿素酶细菌导致的感染，取净结石非常必要。 ②根据药敏实验使用抗生素治疗感染。 ③治疗量维持2周，使尿液达到无菌状态，之后剂量减半，维持3个月。 ④每月复查尿培养，如有细菌，则恢复治疗量控制感染。 来源：张鑫 李建兴 北京清华长庚医院 |
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