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作者：刘余庆 邱敏 刘可 卢剑 肖春雷 马潞林 作者单位： 北京大学第三医院泌尿外科 引用本刊： 刘余庆，邱敏，刘可，等. 一期输尿管软镜联合经皮肾镜治疗鹿角形结石合并脓肾的疗效和安全性[J].中华泌尿外科杂志，2020，41（4）：267-271. DOI：10.3760/cma.j.cn112330-20200130-00048. 摘要 目的 探讨一期输尿管软镜（FURS）联合经皮肾镜取石术（PCNL）治疗鹿角形结石合并脓肾的可行性、有效性和安全性。 方法 回顾性分析北京大学第三医院2017年5月至2019年12月采用一期FURS联合PCNL治疗的13例鹿角形结石合并脓肾患者的病例资料，男7例，女6例。年龄52.5（33～68）岁。临床表现为间断发热9例，腰部不适6例，肉眼血尿1例，2例无明显临床表现。8例合并糖尿病。CT检查示完全型鹿角形结石6例，部分型7例；结石位于左侧7例，右侧6例；4例伴中/重度肾积水，9例伴轻度肾积水。影像学检查评估结石负荷（1 070.9±397.0）（507.4～1 809.5）mm2。13例术前均行尿细菌培养及药敏试验。4例住院时有发热症状者术前留置患侧输尿管支架管≥1周。所有病例术前应用抗菌药物≥1周，待感染症状及感染相关指标恢复正常后接受手术治疗。手术采用全麻，患者取改良Valdivia体位。先经尿道置入FURS到达患侧肾盂，B超及FURS引导下在患侧腋中线和肩胛旁线之间、12肋下建立经皮肾标准通道，单通道PCNL下采用负压吸引装置吸出脓液并处理视野范围内的结石，再联合FURS处理其他肾盏结石。术中PCNL穿刺成功后，均可见肾内浑浊脓性尿液排出，留取肾内尿液送检细菌培养及药敏试验。本组13例均经术中肾盂尿细菌培养结果确诊为脓肾。术后常规留置输尿管支架管和肾造瘘管，继续抗感染治疗。术后第1～3天行影像学检查，评估结石清除率，残留结石≥4 mm为有意义的结石残留。 结果 本组13例手术均顺利完成，手术时间（94.2±21.8）（65～135）min。一期结石清除率76.9%（10/13）。术后6例出现全身炎症反应综合征，无脓毒血症及≥Clavien-Dindo Ⅲ 级并发症发生。术后中位随访12（3～24）个月，4例患侧结石复发，2例患侧轻度肾萎缩，随访期间无患侧上尿路感染复发。 结论 FURS联合PCNL是治疗鹿角形结石合并脓肾的有效方法，具有良好的疗效和安全性。 * * 鹿角形结石是一种特殊类型的肾结石，在形成过程中常伴有反复发生的上尿路感染。从结石成分上看，49%～68%的鹿角形结石属于感染性结石[1]。未经治疗的鹿角形结石最终可以导致化脓性肾盂肾炎，对肾功能造成严重损害[2]。目前，经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）仍是治疗鹿角形结石的主要方法，但由于结石负荷高、形态复杂，术后有一定的结石残留率，感染性并发症的风险较高[3-4]。尽管多通道PCNL可以获得较高的一期结石清除率（stone free rate，SFR）[5]，但增加通道不可避免地增加了肾实质和周围组织器官损伤的风险，而且亦被认为是PCNL术后发生脓毒血症的危险因素之一[6]。因此，在PCNL术中穿刺发现肾盂内脓尿时，多数学者更倾向于一期留置肾造瘘管引流，待感染控制后再行二期手术治疗[3]。近年来，输尿管软镜（flexible ureteroscopy，FURS）联合PCNL已成功用于治疗高负荷、复杂性肾结石，与单纯PCNL相比，FURS联合PCNL可以显著提高一期SFR，降低手术并发症的风险[7]。本研究回顾性分析北京大学第三医院2017年5月至2019年12月采用一期FURS联合PCNL治疗的13例鹿角形结石合并脓肾患者的病例资料，总结初步临床疗效，探讨该方法的可行性、有效性和安全性。 对象与方法 一、一般资料 本组13例。男7例，女6例；年龄52.5（33～68）岁。临床表现为间断发热9例，腰部不适6例，肉眼血尿1例，2例无明显临床表现。8例合并糖尿病。所有患者术前均接受CT等影像学检查及常规实验室检查，并留取膀胱中段尿送检细菌培养及药敏试验。CT检查示完全型鹿角形结石6例，部分型7例；结石位于左侧7例，右侧6例；4例伴中/重度肾积水，9例伴轻度肾积水。结石负荷用近似表面积表示，平均（1 070.9±397.0）mm2（507.4～1 809.5 mm2）。结石主体部分CT值（930.0±292.9）（480～1 520）HU。 根据《上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见》中HALF分类方法[8]及患者入院时病情，9例为高危组，术前抗菌药物治疗≥1周；4例因入院时有肾盂肾炎感染症状（发热、脓尿、患侧腰部不适）为发热组，局麻下经尿道膀胱镜留置患侧输尿管支架管，留置时间≥1周，并予抗菌药物治疗。本组13例术前抗感染治疗中位时间8（7～12）d。抗感染治疗后评估，所有患者均未出现发热等感染症状，感染相关指标（体温、外周血白细胞、血小板、凝血功能、血降钙素原等）均恢复至正常值水平。 二、手术方法 本组13例均行一期FURS联合PCNL。手术均采用全麻，患者取改良Valdivia体位：患侧躯干部尽量靠近床沿，用水袋垫高患侧胸背部及髂后上棘，使躯干部与床平面成15°～20°角，腰肋下方悬空，以便于肾造瘘穿刺，患侧上肢横挂于胸前，两腿分开置于腿架上，对侧下肢略外展以便于输尿管镜上行操作[9]。手术需两组术者完成，采用生理盐水作为灌注液。首先由FURS组术者选择适当的输尿管导入鞘，沿导丝置入患侧输尿管。经鞘内置入纤维或电子输尿管软镜，到达患侧肾盂，可见到肾内浑浊脓性尿液。对于肾积水较轻的患者，可在FURS下缓慢灌注扩张集合系统，引导PCNL组术者行B超引导下经皮肾穿刺。PCNL均为单通道，穿刺目标盏首选下盏，如肾积水比较明显，也可选择肾中盏穿刺。在患侧腋中线和肩胛旁线之间、12肋下选择最佳穿刺点。穿刺针前端成功进入集合系统后，拔出针芯，可见到肾内浑浊脓性尿液排出，此时留取肾内尿液，送检细菌培养及药敏试验。本组13例均经术中肾盂尿细菌培养结果确诊为脓肾。沿穿刺针置入导丝，导丝前端可进入肾盂，在FURS直视下抓取导丝前端，沿导入鞘牵出体外。此时FURS组与PCNL组术者各执导丝一端，可避免导丝移位。PCNL组术者沿导丝置入球囊扩张导管建立F26经皮肾通道。如结石紧密梗阻于肾盏出口，导丝前端难以进入肾盂，可用筋膜扩张器依次扩张至F16，先置入输尿管镜观察，直视下证实进入集合系统后，再用套叠式筋膜扩张器依次扩张并留置F26标准通道外鞘，沿外鞘置入肾镜。肾镜下不采用灌注泵加压灌注，避免肾盂内压力过高。肾镜直视下通过负压碎石清石系统（瑞士 EMS公司）尽可能清除所在肾盏以及肾盂内的结石。肾镜清石后再通过FURS探查各个平行肾盏，找到残留结石，较小结石可用套石篮拖入肾盂，直接由经皮肾通道取出。如平行肾盏内残留结石体积较大，可行FURS下钬激光碎石，再拖入肾盂。碎石清石结束后，沿肾镜顺行留置输尿管支架管，留置导尿管。经皮肾通道内留置肾造瘘管，术后保持各个引流管通畅。结石标本行红外光谱测定结石成分。 三、疗效评价 术后根据药敏试验结果继续应用抗菌药物。观察有无感染症状，术后监测生命体征及实验室检查指标，判断患者是否出现全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），根据最新的Sepsis-3诊断标准，基于序贯性器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）量表[3]，判断患者术后是否出现脓毒血症。术后1～3 d复查腹部X线片或CT，无残留结石或残留结石＜4 mm定义为结石清除。按照Clavien-Dindo分级系统[10]对并发症进行分级。 结果 本组13例手术均顺利完成。平均手术时间（94.2±21.8）（65～135）min。术后一期SFR为76.9%（10/13）。3例有残留结石，其中2例因残留结石＜1 cm，予保守观察；1例再次行FURS联合PCNL治疗后结石被清除。 术后结石成分分析结果显示，7例含有感染性结石成分；余6例结石主要成分为草酸钙4例，无水尿酸1例，胱氨酸1例。术中留取肾盂尿细菌培养结果显示，大肠埃希菌7例，其中4例呈超广谱β内酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBL）阳性，奇异变形杆菌4例，铜绿假单胞菌和粪肠球菌各1例。 本组13例术后均出现体温升高（＞37℃），其中6例符合SIRS诊断标准，无脓毒血症病例。6例SIRS者中，5例为Clavien-DindoⅠ级，继续抗菌药物及对症治疗后好转；1例为Clavien-DindoⅡ级，因继发肺部感染且更换敏感抗菌药物，经抗感染治疗后好转。7例未出现SIRS者术后并发症包括：2例术后反应性胸腔积液予保守观察（Ⅰ级）；1例因术中出血需输血治疗（Ⅱ级）；4例体温升高（Ⅰ级），继续抗菌药物及对症治疗后好转。本组13例均未发生≥Ⅲ级并发症。本组13例术后中位随访12（3～24）个月，4例患侧结石复发，2例出现轻度患侧肾萎缩，肾功能水平稳定，随访期间未见患侧上尿路感染复发。 讨论 结石合并脓肾临床表现多样，起病隐匿，影像学检查表现亦无特异性，因此临床上多数脓肾患者都是在手术中诊断的，这给临床治疗带来了很大的被动，也是很多学者选择分期治疗结石性脓肾的重要原因[2]。在接受有效治疗前，结石伴随的病原体与机体免疫力往往处于一种制衡状态，而手术的介入必然打破这一平衡，从而显著增加了感染性并发症的风险[11]。既往对于结石性脓肾多采用一期肾造瘘引流，二期再处理结石，但分期手术增加了患者的痛苦与负担。随着碎石设备和技术的提高，一期内镜手术清除结石被认为是安全的[2]。由于鹿角形结石具有负荷高、形态复杂的特点，一期手术治疗鹿角形结石合并脓肾仍是治疗中的难点。 PCNL是治疗大多数鹿角形结石的首选方案，多通道PCNL虽然可以使一期SFR提升至90%以上，但也提高了手术风险[5]。多个通道增加了肾实质的损伤，集合系统的屏障功能被进一步破坏，提高了病原体和内毒素入血的可能性，因此PCNL通道数目与术后感染并发症的风险具有显著相关性[6]。在PCNL术中应用负压吸引设备，虽然能有效降低肾盂内压力，降低病原体和内毒素入血的可能[12]，但对于鹿角形结石并不能有效提高一期SFR。徐桂彬等[13]采用F20单通道PCNL联合负压装置一期治疗肾多发结石及鹿角形结石合并脓肾患者，一期SFR仅为55.9%（33/59）。FURS治疗肾结石具有较好的安全性，总体上术后的感染发生率低于PCNL，但由于FURS术中肾盂内空间相对密闭，容易产生较高的压力，仍有导致术后脓毒血症的风险[14]。FURS治疗鹿角形结石虽有报道，但碎石效率较低、结石碎片不易清除，并不适合处理高负荷肾结石[15]。 近年来，FURS联合PCNL已被成功用于治疗复杂性上尿路结石，整合了两种技术的优势：FURS有助于减少PCNL通道，减少结石残留；PCNL可以高效清除结石，而且有助于控制肾盂内压力[7]。通过随机对照研究，Wen等[16]报道FURS联合微通道PCNL通过改良Valdivia体位治疗部分型鹿角形结石，一期SFR为87.88%，显著高于微通道PCNL组（58.82%），且术后脓毒血症发生率低于微通道PCNL组（6.1%与8.8%）。Hamamoto等[17]采用俯卧分腿体位，FURS联合微通道PCNL治疗鹿角形结石的一期SFR为71.4%，无Clavien≥Ⅲ级并发症发生。FURS联合PCNL的有效性和安全性为一期治疗感染性鹿角形结石提供了新的思路。 本组一期FURS联合标准通道PCNL的SFR为76.9%，与文献报道相近。本组患者术后未出现严重的感染性并发症，根据SOFA量表评估，无脓毒血症病例，而且其他手术并发症发生率较低，未见Clavien≥Ⅲ级并发症。因此，我们认为一期FURS联合标准通道PCNL治疗鹿角形结石合并脓肾具有可行性，相对于二期手术治疗，可以缩短患者留置肾造瘘管的时间，减轻患者负担[13]。FURS联合PCNL可以有效清除结石，同时并未增加重症感染的风险，这主要有以下几方面原因：①本组患者采用了改良Valdivia体位，在这种体位下建立的经皮肾通道外口略低于肾盂平面，肾内的结石碎片在重力作用下可直接随水流排出，有利于保持肾盂内较低压力；②PCNL术中采用了标准通道和负压超声碎石清石系统，不仅提高了结石清除效率，而且有助于清除肾内感染性尿液，减少了感染性尿液的吸收；③当肾镜进入经皮肾外鞘灌注时，镜体与外鞘之间可以形成“吸尘器效应”，促使肾盂内结石碎片排出，同时FURS灌注可以产生“冲洗效应”，提高了术野清晰度，缩短了手术时间[18]。本组术后有3例结石残留，主要原因是所在肾盏的解剖结构造成的，因部分肾盏出口狭长，在肾积水消退之后，FURS术中难以发现肾盏开口。Mishra等[19]研究发现，鹿角形结石的形态与分布很大程度上决定了手术的结果，如果肾盏入口方向呈锐角且肾盏流出道宽度≤8 mm，会降低SFR。 从本组术中肾盂尿培养结果可以看出，鹿角形结石引起的化脓性肾盂肾炎的致病菌谱复杂，耐药菌株比例较高，属于复杂性上尿路感染。尽管FURS联合PCNL治疗合并脓肾的鹿角形结石具有可行性，但考虑到结石及感染的复杂程度，我们认为这仍然是一种高风险手术，尤其是感染性并发症风险较高。因此，术前对于患者感染状况的评估十分重要，很大程度上决定了治疗的成败。2017年发表的《上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见》具有良好的临床指导意义，其中HALF分类方法可以有效管理结石性脓肾的诊疗过程，使个体化治疗成为可能，为早期应用抗菌药物治疗提供依据[8]。由于结石性脓肾发病隐匿、病情多变，早期诊断有一定困难，因此对结石负荷较高、积水较重、有发热病史、合并其他感染高危因素的肾结石患者，即使在尿培养阴性的情况下，术前也应果断给予预防性抗菌药物治疗，以降低术后重症感染的风险[20]。 本研究的主要不足：①鹿角形结石合并脓肾的一期FURS联合PCNL手术尚未形成标准化，改良Valdivia体位下建立经皮肾镜通道有一定难度，部分病例手术操作时间较长，术后随访尚无统一方案可供参考。②本组病例数较少，虽初步探讨了该术式的有效性及安全性，但仍需要大样本量及多中心研究进一步证实。③本研究未设置对照组，缺乏与其他术式在有效性、安全性等方面的直接对比。 综上所述，对于伴有化脓性肾盂肾炎的鹿角形结石患者，一期手术治疗是可行的，术前应充分评估病情，予抗菌药物控制上尿路感染。一期FURS联合标准通道PCNL是治疗鹿角形结石合并脓肾的有效方法之一，可获得较高的一期SFR，并发症发生率较低，具有良好的疗效和安全性。 参考文献（略） 原创声明 《中华泌尿外科杂志》公众订阅号 |
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