经皮肾镜碎石取石术后严重出血的因素与预防治疗体会

经皮肾镜碎石取石术后严重出血的因素与预防治疗体会

赵和庆 王 虎 杨玉斌 宋增亮 张成峰

(山东省新泰市中医院，新泰市 271200)

【摘要】目的 探讨经皮肾镜碎石取石术后严重出血的原因与预防治疗方法。方法 526例经皮肾镜碎石取石者中并发严重出血者14例，其中9例为手术后两年内发生，另外5例为手术两年后发生。出血患者中有1例为孤立肾患者，1例为肾开放取石术后复发肾结石行PCNL手术后出血。结果 出血病例中9例经引流管球囊压迫或通道填塞止血治愈，4例行介入栓塞治愈，1例因患肾本身残存肾功能少而选择行肾切除术。结论 PCNL术后出血与手术者治疗经验、技术因素有关，对于术后出血病人先予以引流管球囊压迫或通道填塞止血治疗，介入栓塞治疗效果确切，是一种最有效的方法，临床医生应准确分析出血原因并及时准确地选择介入栓塞时机。

【关键词】经皮肾镜碎石取石术；严重出血；因素预防

经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是经腰部建立皮肾通道并配合使用腔镜碎石技术进行碎石的一种微创技术，是用来治疗输尿管上段及肾脏复杂结石的常用手段，其创伤小、取石率高、恢复快等优势，在上尿路结石的治疗中得到广泛应用，具有重要的作用[1]。近年来该技术已经普及到基层医院，但因该术式为闭合操作，术后并发症发生率较高，其中出血为其严重并发症，重者可造成肾切除甚至危及生命。现将我院微创经皮肾镜取石术后出血的相关因素及预防治疗总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年9月至2016年2月，我院采用微创经皮肾镜碎石取石术治疗输尿管上段及肾脏复杂结石526例，其中男319例，女207例；平均(45.6±18.5)岁；肾结石412例，输尿管上段结石114例，孤立肾6例，既往肾结石手术史9例；其中发生术中、术后大出血14例，12例为肾结石，2例为输尿管上段结石；男9例，女5例；轻、中度肾积水11例，重度3例。患者术前肾功能正常。术前均行静脉尿路造影及B超检查，术中先行患肾放置输尿管导管冲水形成人工肾积水，再利用B超定位引导经皮肾穿刺。见尿液流出后置入导丝，采用F16微通道或两步法金属同轴扩张器扩张到F24，建立经皮肾取石通道。用WOLF F8/9.8输尿管镜或WOLF肾镜，经通道进入肾集合系统；碎石采用EMS气压弹道联合超声碎石清石系统。术毕置入F5或F6双J管，通道保留F14肾造瘘管或F20硅胶引流管。患者带肾造瘘管期间出血10例，患者在拔管后立即出现出血4例。其中9例为刚开展手术后两年内发生，另外5例为开展该手术后两年后出现。F14微通道手术发生6例，F22标准通道8例。

1.2 术后出血的治疗

1.2.1 肾造瘘管夹管压迫止血或通道油纱填塞止血 本组带肾造瘘管期间出血10例，均表现为术后1～5 d反复间断出血，即常规予夹管12 h，调整牵拉固定肾造瘘管球囊压迫止血；在拔管后立即出现出血4例，经过通道油纱填塞并制动平卧，配合应用血凝酶、维生素K1等止血药物，嘱患者制动，平卧休息，密切观察尿管引流出血情况及血压、心率等生命体征，动态检查血红细胞数量及血红蛋白含量，观察肾造瘘管或尿管的血尿程度及尿管通畅程度，若再次出血可再予以重复以上处理。本组14例中通过该法处理，9例获得成功，出血停止；转行介入栓塞治疗4例，肾切除1例。

1.2.2 介入栓塞治疗 本组中带肾造瘘管期间出血4例，患者反复发作的肾出血或一次性出血500 mL以上，使用局部压迫止血效果差，血压下降并出现休克症状，考虑有肾动静脉瘘或动脉瘤出血，分别于术后第5～7天予选择性肾动脉介入栓塞治疗，术中证实动脉瘤出血3例、动静脉瘘出血1例，均栓塞成功。

1.2.3 肾切除手术 本组1例患者术前结石较大，肾积水严重，术前行ECT检查提示患肾功能受损严重。术后反复出血，因其肾盂扩张明显，患肾出血形成血凝块压迫，止血功能差，清除血凝块并更换更粗的引流管压迫止血无效，出血达1 000 mL以上，在术后第4天向患者介绍介入栓塞及肾切除治疗，考虑患肾本身功能差，如介入治疗肾内血肿无法很好清除，患者同意后选择肾切除治疗。术中检查在中盏穿刺点及对侧肾实质均有出血灶，肾盂内积存大量血凝块及少量残余结石，肾蒂无出血，切除患肾后患者恢复顺利，肾功能检测正常，顺利出院。

2 结 果

本组出血病例中，经卧床观察、以引流管球囊压迫或通道填塞止血、应用止血药物及抗生素预防感染、选择性肾动脉介入栓塞治疗止血等积极处理后，13例保肾成功，1例肾切除，无死亡病例。所有患者随访3个月～2年，肾功能均无异常。

3 讨 论

PCNL创伤小、恢复快、结石取净率高，已成为尿石症的重要治疗手段之一。虽属微创手术，但仍有一些严重并发症，其中术后出血是较凶险的并发症之一，Srivastava等[2]报道为1.4%。而肾血管的假性动脉瘤或动静脉瘘是引起迟发性出血的最为常见原因，保守治疗通常难以控制，处理不当或不及时都可能危及患者生命[3]。对于出血严重的患者，保守治疗无效时，需果断选择时机行选择性肾动脉栓塞或肾脏切除，以保证生命安全。

3.1 出血原因分析 PCNL的第一步需在B超引导或X线引导下准确地穿刺入肾盏，进一步扩张建立皮肾通道，并且要求术者在取石过程中充分利用弹道碎石及超声碎石等方法的特点，充分保护肾盂肾盏，手术过程中穿刺不够精确、扩张过深、对结石过度用力击打或撬拨、过度的摆动镜体、强行突破较窄的盏颈口等均有可能引起术中或术后出血。我院526例经皮肾镜碎石取石者中9例为手术后两年内发生，另外5例为手术两年后发生。为了预防因技术因素引起的术后出血，我们强调精准穿刺，穿刺前患肾逆行插管，充分建立人工肾积水，使肾孟、肾盏黏膜与结石的间隙充分扩张，术中反复B超检查寻找合适的穿刺点，B超全程引导下经过目标盏穹窿部进针，避免直接穿刺进肾盂，保证皮肾通道距离最短，取石最方便，穿刺扩张时遵循“宁浅勿深，见尿即止”的原则[4]，结石较小尽量选择F16微通道，结石较大需要建立标准通道时应用两步法金属同轴扩张器扩张至F24，这不仅明显减少扩张通道时间，而且明显减少了筋膜扩张器与通道撕擦次数及撕擦时间，从而减少了通道出血[5]。考虑通道大小对肾血管损伤有不同程度影响，而F24是一个临界值，手术尽量不选择大于F24的通道[6]。碎石取石操作过程中，依据结石大小、硬度选择合适的碎石方法，结石较大者我们常规标准通道用超声碎石，结石过硬，先选择气压弹道将结石碎成大块再配合超声碎石能明显缩短手术时间、减少术中出血量及术后出血风险。如果结石巨大或铸型结石，多通道出血风险相对于单通道出血风险并不是成倍增长，提示对于单通道难以取净的结石，应选择多通道取石，避免通过单通道强求取净结石时可能出现的肾盏颈撕裂引起大出血[7]。

3.2 预防措施 近两年我们借鉴莫乃新Gyrus等离子柱状电极在经皮肾镜取石术中通道止血的应用经验[8]，通道内如发现出血血管，改换甘露醇冲洗后并普通电极电凝止血，效果良好。手术后常规留置肾造瘘管，术后出血时调整造瘘管以减少出血。 除了以上的技术因素外，我们认为病人个体差异与术后出血相关，14例出血患者中，其中有1例为孤立肾患者，1例肾开放手术后结石复发患者。孤立肾是指另一侧肾功能丧失或缺如，患肾代偿性血流量会明显的增加，因此孤立肾的经皮肾镜取石术更易出血。开放肾手术后患肾解剖结构因第一次手术有所改变，并且肾组织会有瘢痕形成、异位血管再生等情况，增加了穿刺难度及术后出血的风险。对于以上两类病人我们手术前会和病人沟通，让病人做好介入栓塞治疗的准备，手术请最有临床经验的上级医师主刀，减少手术风险。

3.3 术后出血的治疗 本组PCNL术后出血中的10例患者为带肾造瘘管期间出血，我们首先夹闭肾造瘘，并且调整牵拉固定肾造瘘管压迫止血，肾盂内出血形成血凝块后也对出血部位形成压力，可以起到止血作用。在拔管后立即出现出血4例，均为暗红色血液，考虑为静脉出血，因静脉压力较低，我们经通道填塞油纱压迫止血，出血后肾盂内血凝块导致肾盂内压增加后有助于止血，同时静脉滴注止血药物并制动平卧，密切观察尿管引流出血情况及患者血压、心率等生命体征，动态间断检查血红细胞数量及血红蛋白含量，观察肾造瘘管或尿管的血尿程度及尿管通畅程度，出血较多时输血治疗。本组14例通过该法处理，9例获得成功。对于短时间反复出血或一次出血大于500 mL者，我们认定为肾内动脉出血，患者易出现膀胱积血填塞症状及伴随休克症状，这种单纯填塞止血方法常难以奏效，有的可形成动静脉瘘而出血，或可形成假性动脉瘤导致反复出血。这种情况下，应及时输血，防止或纠正病人休克状态，及时果断介入栓塞治疗。文献报道指出介入栓塞是控制严重出血的有效方法[9]。栓塞尽可能针对出血动脉的终末血管，以减少肾功能的损害。本组14例中行介入栓塞者4例，术中发现动静脉瘘1例、假性动脉瘤形成3例，均栓塞成功。术后复查患者肾功能无明显改变。选择性肾动脉介入栓塞手术治疗效果确切，创伤小，能最大限度地保留肾功能[10]，是治疗PCNL后严重出血的安全、有效的方法。

参 考 文 献：

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[5] 郎根强,邓晓俊,章益峰,等.两步法扩张通道在微创经皮肾镜碎石术中的应用[J].国际泌尿系统杂志,2012,32(2):180-182.

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作者简介：赵和庆(1980～)，男，本科，主治医师，研究方向：泌尿外科。

【中图分类号】R 691.4

【文献标识码】B

【文章编号】1673-6575(2016)05-0755-03

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.05.36

(收稿日期：2016-07-08

修回日期：2016-09-05)