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为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办2019年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。 本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是广西赛区参赛作品，广西医科大学第一附属医院李生华作者带来的《斜仰卧位超细经皮肾镜碎石术（smp）》。 引言 本病例患者为肾盂输尿管连接部结石，结石梗阻并伴有肾较明显积水；采用斜仰卧位体位，不需传统术式中截石位变换俯卧位或侧卧位的步骤， 减少手术步骤并缩短手术时间，特别是过渡肥胖及脊柱畸形的病人尤其适用。同时，避免了术中可能的输尿管支架安置困难或结石移位至输尿管中、下段需逆行碎石等问题，提高了经皮肾镜手术的效率，提高患者和术者的手术舒适度；采用超细经皮肾镜碎石，穿刺通道仅需扩张至F12/14，较小的扩张通道能减少通道出血，同时术后可不需要留置肾造瘘管，缩短患者术后恢复时间，可按日间手术进行。 病历介绍 患者王文x，女，58岁，因“左侧腰部胀痛不适一年余”为主诉入院。患者2012年脑出血行手术治疗，术后恢复尚可，神志清晰，目前左侧肢体活动障碍，左上肢挛缩，生活可自理。入院血尿常规及生化检查无明显异常、尿培养阴性，影像学检查：术前腹部平片（图1），泌尿系平扫CT（图2、3） 图1 图2 图3 临床决策分析 患者为左侧肾盂输尿管连接部结石，梗阻较明显。选择超细无管化经皮肾镜碎石术治疗方案。术前检查无手术禁忌症，术前完善血常规、凝血检查、输血前检查、尿常规、尿培养，KUB 泌尿系、头颅CT。患者既往有脑出血病史，左上肢挛缩不能外展，不宜采用俯卧位进行手术。手术积累了大量的PCNL手术经验，能够熟练的采用斜仰卧位进行经皮肾镜手术。通过超细肾镜，建立超细通道后采用钬激光碎石，负压吸引将碎石吸出体外，手术安全有效，术后无需留置肾造瘘管，加快了病人手术后的恢复。 术后情况及预后 患者术后恢复好，无手术并发症发生，术后尿液清，患者无腰部胀痛不适症状，于术后第二天复查KUB（图4），未见残留结石，碎石效果满意，患者术后第二天及按照日间手术办理出院；出院后嘱一周内减少活动，多饮水。患者出院后随访无特殊不适，术后一月返院拔除左侧输尿管内支架管。 图4 手术视频 经验体会 体位：采用斜仰卧位体位，避免了术中再次更换体位，减少手术步骤并缩短手术时间；积水明显的肾脏可不需要进行输尿管逆行插管进行人工积水，较少手术步骤。如积水不多，穿刺困难时可输尿管插管和肾穿刺准备可同时进行，节约时间；同时也可以避免传统变化体位出现循环、呼吸等相关并发症；必要时可以经皮肾镜联合输尿管镜或输尿管软、硬镜手术的机会，可以解决术中可能遇到的输尿管支架安置困难或结石移位导致的进一步输尿管逆行碎石： 术式：超细无管化经皮肾镜碎石术（smp），通过采用超细肾镜，建立F12/14的通道进行碎石，对于2.5cm以下的肾结石，碎石清石效率高，较小的穿刺扩张通道，能减少出血的风险。术后的无管化可分为无造瘘管和无造瘘管及双j管。术中结石清除干净，输尿管无狭窄、迂曲、无明显损伤的可不许放置输尿管支架。免去患者术后返院拔管的过程。smp相对于输尿管软镜最大的优点是碎石取石比较彻底，无需术后排石过程。通过减小穿刺通道，降低的经皮肾镜手术出血的风险。 作者介绍 李生华 李生华 教授 广西医科大学第一附属医院泌尿外科 副主任医师 医学硕士、硕士研究生导师 现任广西医师协会泌尿外科分会委员兼秘书 广西医学会泌尿外科分会青年委员 广西医学会器官移植分会委员 主要从事泌尿系统肿瘤的基础和临床研究，善长泌尿系肿瘤和结石的微创治疗。目前主持省级课题1项。自2012年以第一作者或通讯作者在国内外核心期刊发表论文十余篇，其中11篇为SCI文章。 导师介绍 米华 米华 教授 广西医科大学第一附属医院泌尿外科主任医师，三级教授，医学博士，硕士研究生导师 中华医学会泌尿外科学分会青年委员会委员 广西医学会泌尿外科学分会委员 广西医师协会泌尿外科医师分会常务委员 广西抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会常委 广西医学会器官移植分会常务委员 导师推荐 斜仰卧位体位，避免了术中两次更换体位，减少手术步骤并缩短手术时间。SMP的穿刺通道小，降低手术出血风险，术中碎石取石比较彻底，无需术后排石过程。斜仰卧位体位 SMP=1 1>2。值得推荐。 |
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