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输尿管软镜（FURS）应用日益增多，成功的FURS可以避免经皮肾镜等有创手术，现已成为多数上尿路结石的一线治疗选择。 （1）适应证 直径<2 cm肾结石的初次治疗、体外冲击波碎石术（ESWL）治疗失败病例和保守治疗失败的上段输尿管结石。 潜在的适应证：如不适于经皮肾镜碎石取石术（PCNL）和ESWL的中等大小结石、ESWL抵抗性结石、多发肾结石、出血障碍、肾输尿管畸形、肥胖、骨骼畸形、需完全无石的飞行员、肾盏憩室结石、孕期和有美容考虑的患者等。 （2）禁忌证 未控制的尿路感染、不能控制的全身出血性疾病和心肺功能不全并不能耐受手术者为FURS的禁忌证。若存在明显肾积水如重度肾积水，上段输尿管结石有移位至肾内的可能，也不宜行FURS。 应详尽询问病史、体格检查、实验室检查和影像学检查。实验室检查主要包括尿液分析、尿液培养/药敏测定等。无论其大小、位置和成分，非增强计算机断层扫描（CT）对输尿管结石的敏感性和特异性分别为98%和100%，并具有无需对比剂、可鉴别泌尿系外致腰痛原因、5 min内即可快速完成的优点。 现非增强CT被认为是诊断泌尿道结石的金标准。术前存在泌尿道感染者必须进行治疗并至白细胞转阴性。有输尿管支架/导管、肾造瘘管和免疫缺陷者，需预防性应用抗生素。除非在梗阻、感染等临床需要时，可以不预先放置输尿管支架。 （1）麻醉 优选全麻，麻醉后可静脉应用抗生素。尿液培养阴性者用一、二代头孢菌素预防感染，阳性者应根据抗菌谱用药。 （2）体位 患者取截石位，头低20°~30°。上段输尿管结石容易移位至肾内，头低位结石更容易移位至肾上盏或中后肾盏而避免进入下盏。上盏是软镜碎石的理想位置。 （3）手术过程 ①半硬输尿管镜探查 肾输尿管结石、输尿管上段结石、既往有输尿管手术史、怀疑输尿管狭窄等情况时，可直视下进入半硬输尿管镜。 约有5%的病例因输尿管狭窄、痉挛或输尿管口紧导致输尿管镜不能进入。如果狭窄短或者输尿管口紧可用球囊等扩张后再行手术。注意缩短输尿管内操作时间和避免输尿管损伤，以利于降低肾盂内压力和减少肾内出血。 ②放置输尿管通道鞘（UAS） UAS具有改善循环、减轻肾盂压力、保护FURS改善视野和方便FURS进出等作用。 男性常用UAS长度为45/46 cm，女性为35/36 cm。UAS的选择取决于患者输尿管解剖和所用器械。 UAS的理想位置是其远端位于肾盂输尿管连接处。笔者经验是UAS沿着0.035/0.038亲水超滑硬导丝置入更为容易和安全，因为它有助于输尿管伸直并不容易扭结。 置入过程中应当时刻警惕假道和过度扩张的风险。置入时UAS应与输尿管间无或者有小的摩擦力，但当摩擦力明显时应：①用UAS的内芯进行扩张后再次置入；②更换更细的UAS；③停止手术，留置输尿管支架1~2周后再手术；④直接沿着导丝置入FURS而不用UAS。 如果输尿管口或下段狭窄可用UAS内芯或球囊扩张后再次置入。如下方法有助于判断UAS的肾端位置：①超声或放射线监测，尤其近肾门处可用超声进行检测；②根据输尿管镜探查结果进行判断；③结合患者的体型等进行判断；④经外鞘置入输尿管镜进行观察。 ③FURS碎石 一旦FURS进入肾内，首先观察整个肾内集合系统以确定结石数量和位置。FURS可在超过90%的患者中到达整个肾内集合系统。一般肾上盏有3组肾小盏，中盏有前后2组肾小盏，而下盏有3组肾小盏，建议按照顺序进行观察以避免遗漏。 泌尿道蛋白变性的临界温度为43℃，钬激光有热损伤的风险，如果冲洗不通畅即使低能量工作仍有热损伤的风险，因此建议在没有连续冲洗的情况下尤其在狭小空间时不行碎石。碎石过程中可产生粉尘和出血，良好的冲洗可以保证清晰的视野出血多为小的静脉出血，可增加冲洗压使自行终止出血，如出血明显，可置入通道鞘内芯，等待出血停止后进行手术。 激光碎石时涉及光纤的选择、激光能量的设置和碎石位置的确定。常用200、230、365 μm激光光纤，细光纤对冲洗液灌注和FURS的弯曲影响小。 钬激光有3个参数可调节：脉冲能量（J）、脉冲频率（Hz）和脉冲宽度。大多激光设备可以对前两者进行设置。其具体参数设置没有统一标准，根据结石硬度、体积、碎石效率和术者喜好等具体情况进行调节或进行不同的选择组合即可。 对于1 cm左右的结石可选择高能低频将结石击碎并用网篮取出，可减少手术时间，提高术后无石率。较大结石如>1 cm的结石因为体积和重力因素不易移位，可行结石粉末化或者细颗粒化，但粉末会明显影响视野、覆盖尿路黏膜和结石碎块，此时良好的冲洗有助于冲出结石粉末。最后剩余较大的碎块可进一步粉碎。<4 mm的结石术后可自行排出。如结石较大、出血明显、视野不清或手术时间较长而碎石不理想时，可分期手术以提高无石率和减少并发症。第2、3次FURS治疗应在第14~15天后进行。 ④退出输尿管镜和通道鞘 碎石完毕，FURS远端退至UAS远端处并与UAS一起退出以检查整个输尿管。可及时发现损伤等以减少不良后遗症，并在发现输尿管内残留结石时可及时取出。 ⑤留置输尿管支架 以下情况考虑留置输尿管支架：操作时间超过45~60 min，大量的结石残渣、出血或血凝块形成，有输尿管肿胀/损伤、肾功能受损、怀孕和泌尿道感染。 （4）术后处理 严密观察生命体征，尿管引流情况等。术前无感染证据者预防性抗生素不超过24 h。出现发热，及时根据尿液培养结果调整抗生素。术后第1天行腹平片检查和结石分析。 FURS并发症发生率约为9%，而严重并发症（Clavien>Ⅲ）发生率<1%。 近期并发症常为输尿管损伤、感染、脓毒血症、肾被膜下血肿、石街形成等，远期并发症主要有输尿管狭窄。 最常见的是输尿管损伤和泌尿道感染。对于小的部分输尿管撕脱留置输尿管支架数月也可成功愈合，但是大多数会发生输尿管狭窄。 泌尿道感染和尿脓毒症的预防应以术前进行尿细菌培养、合理应用抗生素，术中控制手术时间（尽量不超过2 h）和注水压力，避免激光损伤集合系统黏膜、减少出血为主术后应当时刻警惕（尤其术后6 h）、早发现并治疗脓毒血症。 参考文献：张际青，张军晖.输尿管软镜钬激光碎石术（附光盘）（J）.现代泌尿外科杂志.2020,25（3）：197-200. |
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