3.4.6 输尿管镜术（逆行和顺行）刚性输尿管镜的当前标准是尖端直径 < 8 French (F)。刚性 URS 可用于整个输尿管 [199]。然而，技术改进以及数字内窥镜的可用性也有利于在输尿管中使用软性输尿管镜 [221]。经皮顺行切除输尿管结石是在选定的病例中考虑的，即在扩张的肾脏集合系统中，大（> 15 毫米）、受阻的近端输尿管结石 [222-224]，或当输尿管不适合逆行操作时 [224] -228]。 肾结石输尿管镜检查 (RIRS) 技术改进，包括内窥镜小型化、改进的偏转机制、增强的光学质量和工具，以及一次性内窥镜的引入，导致对肾结石和输尿管结石的 URS 使用增加。RIRS取得了重大技术进步。最近一项针对 > 2 cm 肾结石的系统评价显示，累积 SFR 为 91%，1.45 次手术/患者；4.5% 的并发症 > Clavien 3 [221, 229, 230]。由于图像质量的提高，数字示波器显示出更短的操作时间[229]。 无法直接取出的结石必须被分解。如果难以进入需要碎石或崩解的肾下极内结石；它可能有助于将它们转移到更容易接近的肾盏中[231]。 输尿管镜检查的最佳临床实践 进入上尿路 大多数干预是在全身麻醉下进行的，尽管局部或脊髓麻醉是可能的 [232]。静脉镇静适用于输尿管远端结石的女性患者 [233]。顺行 URS 是大的、受阻的、近端输尿管结石的一种选择 [222-224, 234]。减小软性输尿管镜直径可以提供与标准柔性输尿管镜相似的视野、偏转和可操作性，可能会改善输尿管通路 [235]。一次性输尿管镜提供与可重复使用的镜类似的安全性和临床有效性。关于成本效益的担忧仍然存在 [236, 237]。 安全方面 手术室必须备有X荧光镜设备。专家组建议放置安全线，尽管一些团体已经证明可以在没有安全线的情况下进行 URS [238-240]。如有必要，应提供气球和塑料扩张器。 如有必要，先前的刚性 URS 可有助于光学扩张，然后是软性URS。如果无法进入输尿管，则在 7 至 14 天后置入 JJ 支架然后进行 URS 可提供替代方案 [241]。在同一会话期间进行双侧 URS 是可行的，导致 SFR 相当或更低，但总体并发症发生率略高（主要是轻微的，Clavien 1 和 2）[242, 243]。 困难的下极解剖结构，例如陡峭的漏斗肾盂，在 RIRS 期间容易发生失败 [244]。延长的手术时间与输尿管镜检查的并发症发生率增加有关，必须努力将其保持在 90 分钟以下 [245]。 输尿管输送鞘 具有不同口径（内径从 9 F 以上）的亲水涂层输尿管输送鞘可以插入（通过导丝），尖端置于输尿管近端。输尿管输送鞘允许输尿管镜轻松、多次地进入 UUT，因此极大地促进了 URS。输尿管输送鞘的使用通过建立连续液体流出道，改善视野，降低肾内压力，并可能减少手术时间 [246, 247]。尽管在现有系统中风险较低，输尿管输送鞘的插入可能导致输尿管损伤 [248]。没有关于长期副作用的数据 [248, 249]。虽然较大的队列系列显示 SFR 和输尿管损伤没有差异（狭窄率约为 1.8%），但它们确实显示出较低的术后感染并发症 [250, 251]。使用输尿管输送鞘是安全的，可用于治疗大型和多发性肾结石，或者预计手术时间长 [252]。 取石 URS 的目的是彻底清除结石。“Dust and go”“粉末化”策略应仅限于大（肾）结石的治疗 [253]。结石可以通过内窥镜取石钳或取石篮取出。只有镍钛诺制成的怪石篮才能用于软性URS [254]。 体内碎石术 最有效的碎石系统是钬：钇铝石榴石 (Ho:YAG) 激光，这是目前 URS 和软性肾镜检查的最佳标准（第 3.4.6 节），因为它对所有结石类型都有效 [255, 256]。与低功率激光相比，高功率激光减少了手术时间，尽管报告的临床结果差异不显着 [257]（J Pneumatic 和 US 系统可用于刚性 URS 的较高的结石崩解效率 [258, 259]）。然而，结石迁移到肾脏是一个常见问题，可以通过在结石近端放置特殊的抗迁移工具来预防 [260]。Ho:YAG 激光碎石术后的药物驱除治疗可增加 SFR 并减少绞痛发作 [261]。用于结石病的铥光纤激光 (TFL) 具有良好的作用，并提供良好的临床结果，这似乎与 Ho:YAG 激光（钬）激光相媲美。然而，需要在这两种模式之间进行更多的比较临床研究 [262, 263]。 URS 前后支架置入术 URS 前不需要常规支架置入术。然而，预支架有助于输尿管镜治疗结石，提高 SFR 并减少术中并发症 [264, 265]。随机前瞻性试验发现，在简单的 URS（完全去除结石）后常规支架植入是不必要的；支架置入可能与较高的术后发病率和成本有关 [266-269]。也可以使用留置时间较短（一天）的输尿管导管，结果相似 [270]。对于并发症风险增加的患者（例如输尿管创伤、残留碎片、出血、穿孔、尿路感染或妊娠），以及在所有可疑情况下，应将支架置入，以避免出现压力性紧急情况。支架植入的理想持续时间尚不清楚。大多数泌尿科医生喜欢在 URS 后一到两周。α 受体阻滞剂可降低输尿管支架的发病率并提高耐受性 [271, 272]。 输尿管镜检查前后的药物排出治疗 URS 前的药物排石治疗可能会降低术中输尿管扩张的风险，防止输尿管损伤并提高 URS 后 4 周的结石清除率 [273]。 Ho:YAG 激光碎石术后的药物排石治疗可加速碎片的自发通过并减少绞痛发作 [261]。 输尿管镜检查的并发症 URS 后的总体并发症发生率为 9-25% [199, 274, 275]。大多数并发症都很轻微，不需要干预。有证据表明术后尿脓毒症的风险高达 5% [276, 277]。输尿管撕脱和狭窄很少见（< 1%）。既往穿孔、术前尿培养阳性和较长的手术时间是并发症的最重要风险因素 [245, 278]。使用预防性抗生素、限制支架停留时间和手术时间、UTI 的识别和治疗以及对有大量结石和多种合并症的患者进行规划，可以最大限度地减少 URS 后的感染性并发症 [279]。 高肾内压 (IRP) 易发生 URS 并发症，应采取措施降低 IRP。目前没有准确的方法来测量术中 IRP [280]。 3.4.6.1 逆行 URS、RIRS 和顺行输尿管镜检查的证据和指南总结 证据摘要 | LE | 在简单的 URS 中，不需要插入术后支架。 | 1a | 在 URS 中（特别是对于肾结石），预先支架置入已被证明可以改善结果。 | 1b | a阻滞剂可以减少支架相关症状和绞痛发作。 | 1a | Ho:YAG 激光碎石术后的药物排石治疗可加速碎片的自发通过，增加 SFR，并减少绞痛发作。 | 1b | 最有效的输尿管软镜碎石系统是 Ho:YAG 激光。 | 2a | 气动和 US 系统可以在刚性 URS 中使用，具有很高的结石崩解效率。 | 2a | 在选定的病例中，经皮顺行切除近端输尿管结石或腹腔镜输尿管取石术是逆行输尿管镜检查的可行替代方案。 | 1b |
建议 | 强度 | 使用钬：钇铝石榴石 (Ho:YAG) 激光碎石术用于（软性）输尿管镜检查 (URS)。 | 强 | 仅在结石的直接内窥镜可视化下进行取石。 | 强 | 不要在不复杂的情况下插入支架。 | 强 | 为患有支架相关症状和Ho:YAG激光碎石术后的患者提供药物驱逐治疗，以促进碎片通过。 | 强 | 当冲击波碎石术 (SWL) 不适用或失败，以及上尿路不适合逆行 URS 时，可使用经皮顺行切除输尿管结石作为替代方法。 | 强 | 在无法选择经皮肾镜取石术或 SWL 的情况下使用F-URS（即使对于 > 2 cm 的结石）。然而，在这种情况下，可能需要进行后续手术和放置输尿管支架的风险更高。 | 强 |
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