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和成人的输尿管软镜钬激光碎石术相比，婴幼儿的输尿管软镜手术需要注意更多的细节，更能体现细节决定成败。北京友谊医院泌尿外科在李钧教授的开创下，逐步开展了大量的小儿输尿管软镜钬激光碎石术，为了达到婴幼儿输尿管软镜碎石术的有效性和安全性的最大化以及两者的最佳平衡，在此介绍我们相关的一些经验，包括术前、术中、术后和一些外围知识的细节，供大家参考。 图1：输尿管软镜手术的微创性：术后2小时，患儿（8个月）恢复如常 术前细节 ① 、术前尿常规和尿培养，由于结石的存在，很难在术前达到尿液的无菌状态，通过术前静脉抗生素控制感染，使尿中白细胞处于较低水平再行手术能增加手术的安全性。经验的做法是术前提前两天使用抗生素。 ② 、对于成人的输尿管软镜手术，是否提前放置双J管预扩张输尿管，不同学者之间有争议，但是对于婴幼儿来说，虽然输尿管顺应性较好，但是多数患儿输尿管口往往较细，术中管口容易包裹软镜，导致引流欠佳，因此对于婴幼儿输尿管软镜手术，我们术前2周放置双J管扩张输尿管，而且对于积水的肾脏，可以达到充分引流结石近端尿液，减轻感染的目的。（注意双J管长度的选择很重要） 图2： 8个月女婴，由于选用14cm长度的双J管，可以看到左侧支架穿入肾实质（对于婴幼儿，选择合适长度的双J管很重要） ③、关于术前留置静脉套管针的问题，虽然小事但也是细节，可能的话，患儿在病房留置好静脉套管针进入手术室，避免手术室建立静脉通道困难，手术室可能没有配备儿科护士专业，静脉通道的建立可能会耽误很长时间。 术中细节 ①、手术时间越短越好，目前经验来看，尽量不超过1个小时，术中对于较多、较大或角度不好的结石，若无法一期手术解决，则不要勉强，留置双J管2-4周后分期手术解决。 ②、手术时要保持灌注液引流通畅，一旦引流不通畅，需要立即暂停手术并寻找原因，对于男婴，可以行耻骨上膀胱穿刺持续引流，对于女婴，可以同时经尿道保留粗的静脉穿刺套管针持续引流膀胱，这些都是保持膀胱和集合系统低压的有效手段，在视野清晰的条件下，尽量少灌注。 图3：术中使用膀胱穿刺造瘘持续引流膀胱 ③、由于儿童和婴幼儿肾脏脆弱，大流量灌注可以导致灌注液外渗和肾周血肿，甚至肾破裂。 ④、注意患儿保温，术中的灌注对成年人的体温影响不大，但是持续灌注会迅速带走患儿体内热量，因此，最好使用恒温灌注液。同时，体温监测仪、温毯、热风机等各种保温措施是必要的，由于患儿头部的体表面积相对大，室温设置和头部的保温亦是重要的细节。 图4：温毯等保温和防水措施 ⑤、对于激光能量的控制，尽量高频低能，以减轻粘膜损伤并达到充分粉末化结石。 ⑥、术中运用速尿，增加跨膜压，减少细菌和内毒素的吸收，用法：0.5mg/kg⑦、小儿肾脏位置表浅，对于下盏结石，如果软镜难以够着，此时助手用手在体外托一下肾脏，小儿腹壁薄，肾脏容易获得外力，移动较大，可能获得较好的角度，继续碎石。 ⑧、关于是否放置输尿管软镜输送鞘？对于这个问题，我们的经验是大多数不用放置，尤其男性患儿，输尿管条件往往好于尿道，放鞘后可能减少出水量，对于女婴，可以放置11.5Fr输尿输送鞘，或者12Fr经皮肾镜的剥皮鞘替代。 ⑨、关于术中灌注的问题：我建议使用最少的灌注量和最慢的灌注速度来满足可以操作的视野就可以了。 ⑩、关于无管化的问题：如果术中发现输尿管条件好，术中损伤小，可以考虑无管化。这样减少患儿一次麻醉拔管的手术，也可以短期放置支架固定在尿管上，或缝一根线在双J管末端留置于尿道外，出院时一并拔除。 术后细节 ①、手术结束后及时更换被褥，避免患儿躺在湿冷的被褥上。 图5：术后迅速撤除湿冷的被褥 ②、 若术后患儿发热，不要过早拔除导尿管。手术当天要增加测体温的频率。 ③、 一旦患儿发热，根据C反应蛋白和降钙素原的变化，及时升级抗生素和降温治疗。 ④、 术后的病情观察很重要，护士、住院医和术者都要及时观察患儿病情变化，条件允许的话，手术当天复查血常规，电解质，降钙素原。 ⑤、 不要过度依赖心电监护的数据，婴幼儿的测量，包括袖带血压和血样饱和度的监测可能不准确，婴幼儿的精神状态可能是很好的参考：往往活泼哭闹时较放心，萎靡不振不可忽视！ ⑥、 小儿发生感染性休克时，去甲用法：0.3mg/kg去甲+0.9%NS50ml/每小时1ml静脉泵入，根据血压调节速度。需要注意的是：婴幼儿的袖带测血压准确性较差，最好有动脉穿刺导管测压。此时的速度为： 0.1ug/kg/min，去甲的速度一般控制在（0.01---0.1ug/kg/min）。 外围知识的细节 对于婴幼儿手术，围手术期管理的重要性不言而喻，只有具备充分经验的外围知识，才能逐步开展这类手术，以下是一些相关的细节： （一）小儿输尿管长度计算： 最好根据不同孩子选择不同的输尿管支架长度，以下是一些计算方法，我们比较了三种方法，准确程度有所差异，但是考虑到不同孩子发育程度相差较大，总体来说还是为我们提供了比较好的参考： · Cussen(1976)输尿管长度=0.175×身高-1cm · Gill(1974)输尿管长度=0.125×身高+0.5cm · 费城儿童医院：约等于年龄+10cm （二）小儿尿量的监测 · 年龄 正常尿量 少尿 无尿（ml/24h） · 婴儿期 400～500 ＜200 ＜50 · 幼儿期 500～600 ＜200 ＜50 · 学龄前期 600～800 ＜300 ＜50 · 学龄期 800～1400 ＜400 ＜50 （三）小儿血压计算公式： · 1岁以内孩子收缩压＝月龄×2＋68（毫米汞柱）。 · 1岁以上孩子收缩压＝年龄×2＋80（毫米汞柱）。 （四）每日生理维持补液量： · 30-90ml/kg/d 用1/3-1/5张的维持液 · 葡萄糖：无张力液体 · 生理盐水：等渗液体 以上是我们对婴幼儿输尿管软镜钬激光碎石术一些细节的体会和小结，这是一项需要细致和耐心的工作，虽然是通过大量病例，呕心沥血的小结，但欠妥和错误的地方请同行们批评，也希望大家不断给我提供经验和参考，利于我不断总结和完善此种手术。 个人觉得输尿管软镜手术不是纯粹的技术流，一整套的流程和管理往往更重要，更能保证整个住院效果。总体来说，在有较多成人输尿管软镜手术经验和技巧的基础上，通过精心准备，注意各种细节，婴幼儿的软镜手术也可以获得良好的效果。当然，输尿管软镜手术不能应付所有的患儿，对一些病例，经皮肾镜有时是更好的选择，我将在下期介绍婴幼儿经皮肾镜手术的一些细节。 肖 荆 李 钧（北京友谊医院） 艾尼瓦尔（新疆和田地区人民医院） 作者简介 |
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