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1、病例介绍 患者,男,42岁。10余年前,无明显诱因出现双侧腰部胀痛不适,阵发性发作,左侧较重,无畏寒、发热、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛、明显肉眼血尿、脓尿等。在当地医院诊断为双肾结石,行体外碎石(双侧)、排石对症处理(具体不详)无效。门诊KUB+IVU提示:双肾多发结石并积水。以“双肾铸型结石”收入我科。 入院行血分析、凝血功能、血生化、胸部X线未见明显异常。尿分析示:隐血3+,白细胞69.20/ul。心电图示:窦性心律,ST改变。心脏彩超示:EF: 55%。平板运动心电图阴性。请心内科、麻醉科评估手术风险后在连硬外麻下行经皮肾镜右肾结石气压弹道碎石术。 7天后复查KUB提示:双肾多发结石术后,右肾大部分结石已排出。患者要求在住院期间同时处理左肾结石,完善术前准备后在连硬外麻下行右侧二期经皮肾镜取石术+左侧经皮肾镜气压弹道碎石术。 2、护理问题 疼痛:与手术创伤有关 排尿形态的改变:与术后留置导尿管有关。 有感染的危险:与结石梗阻有关。 潜在并发症:出血、尿漏、周围脏器的损伤。 知识缺乏:缺乏有关病因和预防复发的知识。 恐惧焦虑:与担心手术是否成功有关。 3、护理措施 一、心理护理:由于经皮肾镜取石是一项较新的技术,病人对新技术新疗法缺乏可比性信息 ,多数病人对此技术存在怀疑、恐惧心理。因此 ,护士应向病人介绍经皮肾镜取石的基本知识、优点、术中术后的注意事项。并请其他病人现身说法 ,增强其自信心,消除病人的思想顾虑 ,使患者以最佳的心态接受手术。 二、肾造瘘管及留置导尿管的观察与护理 ①妥善固定: a)妥善固定引流管 ,防止造瘘管脱落 b)引流袋位置不得高于造瘘口平面 ,防止管腔受压、扭曲或逆流。 c)指导患者翻身前先将管留出一定的长度 ,然后再转向对侧 ,下床或 活动时必须先将造瘘管拿好。 d)保证肾造瘘固定在位 ,对于预防术后肾周血肿、炎性囊肿等并发症有重 要意义 ,尤其对于需要二期手术的患者。 ②密切观察: a)密切观察造瘘管及导尿管引流液及尿液的颜色、性质、量 ,准确记录。 b)经皮肾镜取石术可有暂时性血尿。一般出血量不多 , 并逐渐减少 ,尿 液于1~3 d 内由红渐转清 ,无需特殊处理。应耐心向病人解释 ,消除 顾虑。 c)如引流液呈鲜红色 ,量有增无减 ,多为肾实质较大血管损伤出血 ,护 士应镇静 ,嘱病人卧床休息 ,及时报告医生 ,并立即夹闭肾造瘘管 5~10 min 后再观察血尿有无停止,注意保持造瘘管口敷料干燥、清洁 , 发现有渗出及时更换。 ③保持肾造瘘管通畅: a)术后注意保持引流通畅 ,观察有无血块、碎石堵塞 b)注意倾听病人主诉 ,有无腰部胀痛。 c)若发现肾造瘘管引流不畅除用手指向远端挤压管道外 ,可在无菌操作 下应用0.9 %生理盐水缓慢冲洗 ,以免造成肾脏损伤。 d)肾造瘘管一般在术后 5~7 d 拔除。 三、预防感染:术后患者如有持续高热,应考虑感染。 a)留置导尿管期间 ,嘱患者多饮水。 b)按无菌技术做好管道的护理 ,保持肾内低压和留置导尿管及造瘘管的 通畅。 c)保持会阴部清洁 ,用 0.02%新洁尔灭溶液行尿道口擦洗 ,1 次/ d d)术后常规静滴广谱抗生素预防感染。 四、并发症的观察护理: ①出血:术后出现血尿多与手术刺激、术中碎石排出损伤输尿管粘膜有关。 a)鼓励病人多饮水。 b)遵医嘱给予止血药、静脉补充液体后血尿逐渐消失。 c)若术后引流液较红,估计为肾内有静脉出血时,千万不要因为怕血块出 现而用注射器抽吸和反复冲洗。而应将造瘘管夹住,观察一段时间。如 血压,心率等正常,腰部胀痛不明显,半小时左右后,可将瘘管夹放开, 主要让肾收集系统的内压增高而止血。 ②尿漏:多由于造瘘管引流不畅所致。 a)注意观察有无血块、碎石堵塞。 b)保持肾穿刺处皮肤及敷料干燥 ,每日更换敷料并固定好引流管 ,防止 管道脱落。 ③周围器官的损伤 a)胸膜损伤:术后严密观察呼吸情况,有无胸痛、呼吸困难,及时报告医 生,放置闭式胸腔引流管,引流胸腔的气、水和血。 b)肝脾损伤:如果在建立肾通道中,经过肝脏时,一般后果并不严重,除 非在扩张中将肝内大的血管损伤。发现肝脏受创而未出现大出血时,应 行逆行输尿管插管引流。 c)结肠损伤:造成损伤的器官,相对常见的是结肠。结肠损伤后最严重的 是出现感染。术后体征:腹痛、反跳痛、腹肌紧张。可给与抗生素、禁 食等处理。 五、做好健康指导: a)饮食指导对取出的结石可做结石成分分析,根据分析结果指导病人 的饮食。有资料表明 ,选择性饮食和良好的生活习惯对新结石的形成有 预防作用 ,所以饮食指导很重要 ,出院前告诉病人要多饮水、少吃含草 酸钙多的食品 ,如菠菜、甜萝卜、茶、巧克力、各种干果、草莓等;同 时告诉病人忌食辛辣食物 ,如饮酒、食葱、蒜、姜等辛辣食物 ,养成良 好的生活习惯。 b)带输尿管内支架管出院的患者 ,应避免四肢、腹部同时伸展、突然下蹲、 重体力劳动及剧烈运动等,防止输尿管内支架管滑脱或移动,同时注意 观察血尿情况。 c)定期复查指导患者术后 4 周来院于膀胱镜下拔除输尿管内支架管 , 定时行泌尿系B 超检查或 X线平片检查。 4、讨论: 护士甲:该病人可能还存在营养失调:低于机体需要量。与术后禁食水、手术创伤有关。所以我们要指导患者加强营养,增加热、氮含量,食易消化、富含维生素的食物,改善全身营养状况。 护士乙:对于该病人护理诊断还可以提出有压疮的危险:与长期卧床有关。因为该病人做了2次手术,卧床时间较长,因此我们对于该病人应该指导定期翻身,帮助患者做背部按摩,保持皮肤的清洁干燥和床单元的整洁。 护士丙:该病人术前检查心电图示:ST段改变,心脏彩超示:EF;55%。 所以我们还可以提出心输出量减少:与心脏病变、血容量不足、水电解质失衡有关。术后要密切观察患者的生命体征变化,特别是心电图波形的变化,若有异常及时通知医生。同时要保持病人的液体量,注意观察病人电解质的变化。维持水、电解质的平衡。 护生甲:在护理措施里面我们还应该加强观察病人的肾功能情况,监测病人24小时尿量,观察肾功能的变化,防止出现肾功能衰竭。
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