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肠易激综合征多责之于肝脾不和，抓主证、顾兼证、及时转换剂型是治疗的关键 正说中医药 2020-03-19 昨天和大家分享了一个治疗肠易激综合征孕妇的案例，今天借着这个话题再和大家分享一下另外一例肠易激综合征患者的治疗。肠易激综合征多属于中医学“痛泄”的范畴，其基本病机为肝脾不和，抓住“痛泄”的主证使用痛泻药方为主，兼顾其它症状进行辨证加减，常可收到较好的疗效。 一、肠鸣、腹痛、腹泻的半年求医路 从去年5月开始，张先生就开始受到肠鸣、腹泻、腹痛的困扰了。主要是肠鸣为主，伴有腹部隐痛，大便稀薄，更为重要的是每次肠鸣腹痛一发作就要马上上厕所，上完厕所后肠鸣腹痛可以减轻，而且大便会夹杂有较多粘液。曾在外院行粪便常规等检查无明显异常，服用很多中西药物一直没能缓解。 今年1月11日，为了赶上我休假前的最后一次门诊，一大早就来到医院急诊科等我。当时症状同前，询问胃口尚可，口干不苦，查看张先生面色偏晦暗，舌淡胖苔白腻，脉沉弦略数。 二、中医的诊断与辨证 凭借着多年的临床经验，参考张先生的症状和外院检查治疗的结果，考虑为肠易激综合征，中医辨证属于痛泄的范畴。那么如何辨证呢？ 张先生以肠鸣、腹痛、大便急迫为主，这显然是肝的疏泄出了问题，筋脉绌急所以会突发腹痛、大便窘迫。但是腹痛呈隐痛性质，大便溏薄、舌质淡胖苔白腻、脉沉弦，显然是脾出了问题，脾阳虚夹有痰饮。可是患者又有明显的口干、脉象偏数、大便粘液，考虑是痰饮有化热的征象，因此结合四诊，考虑最核心的病机为肝郁脾虚，其中肝郁为肝气郁，脾虚为脾阳虚，夹杂有痰饮、郁热为患。  因此选方我就用了三个方：痛泻药方、理中汤、香连丸。痛泻药方是朱丹溪的方，用药很少但是却各有大任：白芍是柔肝的，因为肝体阴而用阳；白术是健脾补脾的；防风、陈皮是解郁兼能疏土的。理中汤是经方，主要是温脾阳的。香连丸用药更少，只有木香、黄连两个药，是调滞气兼能清热的，因此里面黄连、白芍用量不宜过大。 三、复诊与调方 首诊完之后刚好赶上我休假及春节来临，因此二诊时已经是1月28日了。服药后腹痛肠鸣较前明显好转，肠鸣只是比较轻微的了，大便次数及粘液也较前减少了，夜间口干。舌尖略红舌体仍然是胖大的，苔根部白腻，脉左沉细，右沉弦。 考虑方药有效，继续守方，并加了两个药：乌梅和佩兰。为什么加这两个药呢？因为佩兰能够醒脾化湿，乌梅既可以柔肝缓急，还可以生津止渴，也能收敛止泻。  1周后再次复诊，诉调整方药后大便较前成型，也没有黏液和泡沫了，肠鸣和腹痛也基本消失了。口干，舌苔表面开始罩黄了，所以就去掉了干姜和乌梅。但是看着舌苔仍然比较白腻，考虑单用陈皮和佩兰化湿浊的力度不够，于是加用了半夏、豆蔻、草果增强运脾化湿的功效。  四、守方与中药剂型的转换 看着症状已经基本消失了，但是舌像和脉象还是提示肝郁脾虚的基础在，说明是个体质的问题。那么能马上停药吗？当然还不行，只是目前症状已经不突出了，不需要再去用汤剂涤荡邪气了，可以改为丸剂守方缓图了。所以接下来中药剂型由汤剂转换成丸剂就很关键了。 只是丸剂一旦做出来无法再轻易进行加减，所以做丸剂之前我先用三诊方让张大哥每两天一剂，在服用半个月，目的就是为了平稳过度，也便于固定处方，为做丸药做准备。 半个月后症状一直很稳定，就将三诊方做成丸剂继续服用了，因为我们医院中药房目前还不能提供丸散剂制作，所以就嘱其在互联网医疗平台预约我做成丸剂继续巩固。 五、思考与感悟 肠易激综合征患者可以表现为很多症状，尤其是病程较久时，但是最核心的症状多数是腹痛和腹泻。因此抓主症辨方证就显得很重要了。但是患者也有其他伴随症状，需要在主方的基础上灵活加减，或加大疏肝解郁力度，或增强温脾运脾之力，或配伍清热导滞之品，贵在变通。 而且对于这种慢性病的治疗，前期的投石问路以及后期的守方缓图非常关键，前期不宜一来就用大剂大偏的药物，后期不宜过早停药，而是过渡到煮散或者丸剂，这是疗效得以维持的关键。 |
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