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一、申报条件 1. 异地安置退休：退休后在异地定居并且户籍转入定居地； 2. 异地居住：异地居住时间在3个月以上； 3. 异地工作：常驻异地工作、学习等，时间在3个月以上； 4. 异地急诊：异地居住、探亲、旅游等时间不超过3个月，因急诊住院； 5. 异地转院：限于技术等原因难以确诊和治疗，需转往统筹地区外就医。 二、申报材料 （一）《广西壮族自治区基本医疗保险异地就医备案登记表》,原件1份； （二）按不同情形提供相应材料： （1）异地安置退休：本人户籍证明或居民身份证，复印件1份； （2）异地居住：异地居住材料（如本人或亲属的异地户籍证明、居住证、房产证明等），原件或复印件1份； （3）异地工作：单位（学校）外派工作（学习）证明或村（居）委会出具的外出务工证明，原件1份； （4）异地急诊：在入院治疗5个工作日内提供住院入院记录或急诊病历，原件或复印件1份； （5）异地转院：提供指定的定点医疗机构出具的《广西壮族自治区基本医疗保险转统筹地区外住院证明》，原件1份； （三）社会保障卡或居民身份证（委托他人办理的可提供复印件）； （四）委托他人办理的， 还需提供代办人身份证复印件1份（验原件）； （五）参保单位集中办理5人以上（不含5人）异地居住(工作)备案的，提供《广西壮族自治区基本医疗保险异地就医备案登记表(单位)》，原件和电子文档1份； （六）已办理异地备案人员变更就医地门诊特殊慢性病定点医疗机构的，不需另提供申请材料。 注：所提供的复印件均应有申请人本人（代办人）签名或加盖申报单位公章。 职工门诊特殊慢性病待遇资格申请 一、申报条件 符合桂人社发〔2017〕1号文件规定的29种门诊特殊慢性病病种范围 (详见广西壮族自治区人力资源和社会保障厅网站：www.)。 二、申报材料 （一）《职工基本医疗保险门诊慢性病申报表》，原件1份； （二）疾病证明书，复印件1份； （三）近两年病史资料（门诊病历、出入院记录），既往手术记录，复印件1份； （四）提供有确诊意义的检查报告，复印件各1份（其中带*号为必备材料）。 1.冠心病 *（1）冠状动脉造影或冠脉CT检查报告； （2）心电图检查报告； （3）X线检查报告。 2.高血压 *（1）心脏彩超检查报告； *（2）肾功能（SCr、BUN）检查报告； *（4）眼底检查报告； （5）头颅CT或头颅MRI检查报告； （6）胸部X线检查； （7）心电图检查报告。 3.糖尿病 *（1）静脉血糖检查报告：至少空腹和餐后2小时各一份。 4.各种恶性肿瘤 *（1）病理检查报告，未行病理检查的提供CT或MRI检查报告或介入治疗记录。 5.脑血管疾病后遗症 *（1）头颅CT或头颅MRI检查报告，发病时和近期复查报告各一份。 6.帕金森氏综合症 *（1）头颅CT或头颅MRI检查报告。 7.慢性阻塞性肺疾病 *（1）胸部X线检查报告； *（2）肺功能检查报告。 8.慢性充血性心力衰竭 *（1）心脏彩超检查报告； （2）心电图检查报告。 9．肝硬化 *（1）肝功能检查报告； *（2）肝脏B超或CT或MRI检查报告，或肝组织病理检查报告。 10．慢性肝炎治疗巩固期 *（1）肝功能检查报告； *（2）肝炎病毒DNA检查报告（HBV-DNA、HCV-DNA）； *（2）乙肝两对半或丙肝检查报告； *（3）肝脏B超，或肝组织病理检查报告。 11．慢性肾功能不全 *（1）肾脏B超检查报告； *（2）肾功能（SCr、BUN）检查报告（随机检查2次以上）； （3）电解质（K、Na、Cl）检查报告； （4）血常规检查报告。 12．系统性红斑狼疮 *（1）血常规检查报告（随机检查2次以上）； *（2）免疫学检查结果报告:抗心磷酸酯抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核抗体 、补体C3、C4；免疫球蛋白 检测等； *（3）24小时尿蛋白定量检查报告； *（4）类风湿因子、C反应蛋白、抗链球菌溶血素O、抗环瓜氨酸肽抗体检查报告； （5）尿常规检查报告； （6）心脏彩超检查报告； （7）受累关节X线检查报告。 13．器官移植后抗排斥免疫调剂治疗 *（1）移植术后患者器官功能状况评价书（肝功能或肾功能检查报告）； *（2）移植后器官彩超检查报告。 14．银屑病 *（1）皮肤组织病理检查报告。 15．甲亢 *（1）甲状腺功能（血FT3 、FT4 、TT3 、TT4 、TSH）检查报告； （2）甲状腺B超检查报告。 16．精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍） *（1）各种相关临床检查、心理测验结果、辅助检查报告。 17．再生障碍性贫血 *（1）血常规检查报告（包括网织红细胞检查）； *（2）骨髓细胞学检查及骨髓活检报告。 18．重型和中间型地中海贫血 *（1）血常规检查报告； *（2）地贫基因检查报告； *（3）血红蛋白电泳检查报告。 19．血友病 *（1）血常规检查报告； *（2）凝血功能四项、因子Ⅷ促凝活性（FⅧ：C）或因子Ⅸ促凝活性（FⅨ：C）检查报告。 20．类风湿性关节炎 *（1）类风湿因子、C反应蛋白、抗链球菌溶血素O、抗环瓜氨酸肽抗体检查报告； *（2）双手正位片或手MRI或外周关节MRI检查报告； *（3）血沉检查报告； *（4）免疫检查报告：补体C3、C4；免疫球蛋白检测（IgA 、IgG、 IgM）；抗核抗体、抗ENA； （5）胸片或胸部CT、心电图检查报告。 21．结核病活动期 *（1）痰标本抗酸杆菌（结核菌）涂片或培养检查报告，或肺部病变标本病理检查报告； *（2）胸部X线或胸部CT检查报告。 （3）肺外结核相应的检查、检验报告。 22.肾病综合征 *（1）血脂检查报告； *（2）血浆蛋白（白蛋白、球蛋白）检查报告； *（3）24小时尿蛋白定量检查报告； *（4）血液流变学检查报告； （5）尿常规检查报告； （6）电解质及co2结合力（co2-cp）检查报告； （7）肾功能检查报告。 23.癫痫 *（1）脑电图检查报告； *（2）头颅CT或头颅MRI或ECT检查报告； （3）血常规检查报告。 24脑瘫 *（1）粗大运动功能评估（GMFM）报告； *（2）头颅MRI检查报告； *（3）Gesell(盖赛尔)智力评估报告。 25.重症肌无力 *（1）新斯的明实验报告； *（2）胸腺CT或MRI检查报告； *（3）重复神经电刺激检查报告； *（4）单纤维肌电图检查报告； *（5）乙酰胆碱受体抗体滴度检查报告。 26.风湿性心脏病 *（1）心脏彩超检查报告； *（2）胸部X线检查报告； *（3）抗链O试验检查报告； （4）血沉、血清C反应蛋白检查报告； （5）血常规检查报告； （6）心电图检查报告。 27．肺心病 *（1）肺功能检查报告； *（2）胸部X线检查报告； *（3）心脏彩超检查报告； （4）肺血管造影检查报告。 28.强直性脊柱炎 *（1）受累部位正侧位检查报告； *（2）骶髂关节CT或MRI检查报告； （3）骶髂关节病理检查报告； （4）血沉、类风湿因子、血清C反应蛋白检查报告。 29．甲状腺功能减退症 *（1）甲状腺功能（血FT3 、FT4 、TT3 、TT4 、TSH）检查报告； *（2）甲状腺B超检查报告； （3）甲状腺摄131碘功能检查报告。 三、申报方式 （一）本地（桂林）就医人员：申报材料提交至定点医疗机构医保科。 （二）异地就医人员 窗口办理：桂林市社会保险局业务四楼 四、办结时限 自医疗保险业务系统将申报材料分配至医学专家之日起20个工作日内办结（每月10-25日分配）。 |
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