受访专家：赵军教授，北京大学肿瘤医院胸部肿瘤内一科主任医师
擅长治疗：肺癌诊断以及规范化、个体化多学科综合治疗，气管镜、内科胸腔镜等局部治疗和操作。
“与其他类型的肺癌不同，小细胞肺癌常长在气管或者支气管，堵塞的都是大气道，就像大树把根给堵了无法输送营养一样，很多患者的肺叶张不开，会觉得憋气。”北京大学肿瘤医院胸部肿瘤内科主任医师赵军教授解释说，这类患者的痛苦不仅是咳嗽，还会有呼吸困难、憋喘、痰中带血。
小细胞肺癌是整个肺癌家族中恶性程度最高的，如果你的肺癌诊断书上写着“小细胞”这几个字，意味着要经历更多磨难，因为在医生眼里小细胞肺癌诊断难、治疗难，生存期短，大约50%的患者从发病到生命结束不过一年。
小细胞肺癌患者的预后极差，2/3的患者确诊后可能就是晚期，也就是出现了远处器官或淋巴结转移，治疗起来很棘手，确诊后 5 年平均生存率只有 2%①，生存率极低。
目前，小细胞肺癌约占肺癌的15%，根据流行病学统计，小细胞肺癌与吸烟有着密切关系，超过80%的小细胞肺癌患者有吸烟史②。在赵军教授的门诊中，小细胞肺癌患者似乎还有地域差别，内蒙、山西、东北等北方患者偏多，不排除有受污染影响，但目前主要病因还是长时间吸烟。
小细胞肺癌诊断比较难，如果是长期慢性咳嗽或者一个月以上持续咳嗽，建议做气管镜检查，可以直接进到气管里观察到病灶。
为什么不能单纯依赖CT排除小细胞肺癌？
赵军教授解释说，CT属于断层成像，小细胞肺癌如果长在气管黏膜，它的表现就是黏膜稍微增厚，如果增厚幅度不大是很难看到肿物的，除非肿瘤很明显或已有淋巴结转移。
我们常说的“磨玻璃”其实是肺腺癌，因为它长在肺泡里面，看起来像雪花似的，它与肺的实质对比明显。可是长在支气管的小细胞肺癌，在CT断层后支气管就是一个小圆圈，是否有增厚很难判断，如果附着了一点点黏液或者痰则可能被误导，所以还是推荐做气管镜检查。
除了气管镜检查外，对肿瘤还要正确分型，才能对症治疗。 赵军教授提醒说，小细胞肺癌诊断中容易犯两个错误，一个是不做免疫组化；一个是忙盲目相信基因检测。
免疫组化必须做：小细胞肺癌细胞体积比较小，在普通光镜下就是一些小圆细胞的肿瘤，即使是有经验的病理科医生也可能误诊，免疫组化是把切片再用一些特殊的神经内分泌肿瘤表达的抗体染色，找出真正的小细胞肺癌。赵军教授就曾接诊过没有做免疫组化，把低分化鳞癌被误诊为小细胞肺癌的患者，因此免疫组化是必做项目。
基因检测不用做：对于不少患者热衷的基因检测，赵军教授不推荐小细胞肺癌患者做，因为目前没什么靶向药物提示可以用于小细胞肺癌，所以做了基因检测也没有太好提示作用。
小细胞肺癌的主要治疗手段是化疗，如果是处在局限期，也就是肿瘤只在胸腔，没有发生转移一般是放化疗的联合治疗。
不太好治的广泛期的小细胞肺癌，目前还是以化疗为主，但大部分患者在半年内会复发，一年之内出现耐药。赵军教授说，尤其是交叉耐药，就是用一种药耐药后会导致对其他的药都耐药，这样再用化疗有效率不到10%，处在无药可用的状态下，肿瘤会很快进展，直接影响生存率。
更糟糕的是这样的治疗局面已经持续了30~40年，全球科学家一直在针对小细胞肺癌进行各种创新药物研究。自1970年以来，全球有40项针对小细胞肺癌的三期临床试验，绝大部分试验都以失败告终。
“国家药品监督管理总局批准泰圣奇®（阿替利珠单抗）联合化疗用于一线治疗广泛期的小细胞肺癌”，赵军教授认为这是小细胞肺癌治疗的突破性进展，也是30年来在小细胞肺癌一线治疗中首次有免疫疗法获批。
阿替利珠单抗是罗氏自主研发的用于肿瘤免疫治疗的创新单克隆抗体，既帮助人体免疫系统识别肿瘤细胞，又可以进一步激活人体免疫系统T细胞攻击肿瘤细胞。
这次获批主要依据全球多中心三期临床试验IMpower133的研究结果，对比化疗手段，泰圣奇®（阿替利珠单抗）联合化疗可以显著延长小细胞肺癌患者的总生存，降低死亡风险30%，广泛期小细胞肺癌患者的中位生存期首次超过一年。赵军教授说，这个试验后期的随访数据还显示，大约有1/3的患者生存期超过18个月，以前这样的患者生存不过12个月，随着免疫治疗的“长拖尾”现象显现以及临床实验继续随访，不排除给患者带来更长生存期的获益。与此同时，阿替利珠单抗的获批也意味着中国小细胞肺癌进入了免疫治疗时代。
免疫治疗新药获批有个关键的适应症：广泛期的小细胞肺癌。赵军教授强调，小细胞肺癌的分期非常关键，因为局限期和广泛期的治疗方法完全不一样，局限期联合放化疗是可以治愈的；如果分期不对，把局限期的患者归到广泛期，就可能失去了一个根治性治疗机会。
因此对一些疑难的病情需要进行“MDT”多学科诊疗，小细胞肺癌进展快，很容易转移，比如影像学发现一个肺内小结节，不知道是不是肺内转移，或者肾上腺有一个小结节，到底是恶性转移还是一个肾上腺良性腺瘤，肝脏有一个小结节到底是肝脏的血管瘤还是转移灶，这个时候就需要包括影像科、监护科、病理科、放疗科等多学科的团队讨论，明确患者的病情进展和分期，尤其是要区分是广泛期或者局限期，以便采取正确的治疗方法。
新冠肺炎期间，给肿瘤患者就诊带来一定困难。赵军教授建议，不要总纠结到北京、上海这样的大城市找名医看病，其实常规的问诊和处理，在当地有经验的专科医生也可以处理，疫情期间大家要调整好心态，能解决问题是最重要的，不是说一定要找谁看或者上哪儿看。
另外，互联网问诊也可以解决一部分患者需求，不少医院也开通了网络义诊，常规的怎么用药，化验单指标是什么意思等疑问都可以网上咨询完成。
参考资料：
① Schabath, et al. Lung Cancer. 2014 Oct;86(1):14-21
②cancer.org | 1.800.227.2345
