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问诊是医生通过询问病人或家属，了解疾病的发生、病情演变、现有症状、诊疗经过和其他有关情况，进行综合分析而作出临床诊断的一种方法，是临床诊察疾病的重要方法之一。在诊断学中最重要的一点就是要得到疾病的本质信息，通过什么方法呢？那就是通过患者的主观感觉。问诊也是四诊中最重要的一个。 为什么要强调问诊。病人来就诊，主要是因为感觉到有痛苦，这种痛苦只有病人自己才知道，所以问诊就是能够了解病人的痛苦。明朝有一个医学家叫李潆，他在《身经通考》这部书里面讲，“种种问话，实为活人之快捷方法”。各种各样的问话，作为问诊的方法，实际上是救人一种最简捷的方法。问诊对于探究疾病根源的重要性无可替代，它是最真、最多、最早的信息。 中医历代医家都非常重视问诊的运用。明朝的名医张景岳总结了前人的问诊经验，把问诊的内容归纳成了“十问歌”，后人又在这个“十问歌”的基础上加以修改补充，成为中医问诊的一个参考模式。 中医十问歌 一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。 “十问歌”言简意赅，几乎包括了问诊的所有内容，我们在实际运用中，还需要根据疾病的特点，进行有目的和针对性的询问。把握住“抓准主诉问深全”的原则，一个是要“问得详细”，第二个是“有主次”。 “一、问寒热” 一问寒热。什么叫做问寒热？就是询问病人有没有怕冷和发热的感觉，我们要注意一下，我们强调的重点是病人自己有没有怕冷或者是发热的感觉，而不是以体温作为唯一的标准。 为什么会出现病人会出现怕冷和发烧的感觉，它产生的机理有两个方面：一个方面是病邪的性质，第二个是反映机体的阴阳盛衰。我们人体内部阴阳多少，从寒和热这个症状上可以反映出来，人体机体阴阳内部的阴阳到底多少？没有办法用个秤去秤，没办法去测量。内部阴多了还是阳多了，看不到。但是从寒和热上面可以看得出来，能够反映机体阴阳的盛衰。所以张景岳讲，“阴阳不可见，寒热见之”。 人体在疾病下的寒热感觉一般可有恶寒发热、但寒不热、但热不寒以及寒热往来四种情况。 1、恶寒发热 人体有怕冷的感觉，即使是多穿衣服，多盖被子、烤火取暖或是提高居室温度仍无法缓解机体的寒冷感，这种怕冷的感觉，中医称为“恶寒”。恶寒的感觉常和发热一起出现。恶寒发热，既怕冷又发烧，这是一个具有表证的特征性的表现。 怕冷和发热这个看似极端的情况却同时存在，原因在于正气和邪气相争，卫气失宣的结果。寒邪入侵后，身体为了排出寒邪，升高体温来将寒邪驱逐出去。我们可以明显看到舌苔是全白的，可能伴随的有流鼻涕，打喷嚏，想喝热水，脚凉等情况，受寒发烧的高烧几率更高。比较严重的受寒发烧会怕冷，打哆嗦。 恶寒发热的出现，事实上也提示我们，这个时候人体的正气还比较旺盛，邪气在人体的表层就遭到了体内正气的顽强抵抗，所以中医把有恶寒发热症状的疾病称为“表证”。根据“表证”表现出来的恶寒和发热的轻重程度不同，中医又把恶寒轻、发热重的疾病称为表热证，把恶寒重、发热轻的疾病称为表寒证。 2、但寒不热 “但”在古文中是只有、只是的意思，但寒不热，也就是指患者只有寒冷而没有发热的感觉。例如，关节痛的人怕冷，手指、关节冷痛，从中医来讲寒主痛，所以冷痛就是实寒证。又比如夏天很热的时候空调开很大，又喝冷饮，吃冰镇西瓜，吃完后肚子突然剧痛，拉肚子，这也属于但寒不热的情况。这种怕冷不是表证，是寒邪在里，直中胃肠，是一种里寒证。 有的人长期觉得怕冷，比平常的人更觉得怕冷，衣服穿得比别人多，经常抱着热水袋，喜欢夏天不喜欢冬天。一般老人比较多见。这叫畏寒，一般是阳虚引起的。阳虚是一种虚寒证，这时候我们一般用补阳的方法治疗。 实寒证的疼痛是气血受寒后凝滞而引起，所以往往疼痛剧烈而且拒按；而虚寒证的冷痛是体内阳气的温煦作用衰退而引起，所以往往以隐隐作痛、喜揉喜按为特点。这就是实寒证和虚寒证的疼痛性质的区别。 3、但热不寒 但热不寒正好和但寒不热相反，是指患者只有发热而没有怕冷的感觉。根据发热的程度以及发热的症状，主要有壮热、微热和潮热三种类型。 壮热。壮热也就是高热的意思，高烧不退。壮热属于里实热证，阳气很亢盛，抵抗力很强。也就是中医说的“邪热鸱[chī]张”，什么叫做鸱？鸱张什么意思？鸱就是鹞 [yào]，（像）鹰的这种鸟张开翅膀的意思。形容这种热势很厉害， 微热。微热是发热不高，自己稍微有点感到发热，体温一般也是不高的，不会超过三十八度，甚至是只有自己感觉发热，微热的原因很多，要根据它的兼症，不同的表现来进行辨证。 比如长期发热，劳累则甚，属于气虚发热，类似西医讲的这种白细胞减少的病人，他经常有这种情况。温度稍微有点高，稍微一活动就感到发热，这属于气虚的表现；低热而脸色很白，这属于血虚的表现；如果是午后发热，五心烦热，骨蒸发热，就是自己感到骨头里面发烧，里面热，像坐在蒸笼上一样的，体温又并不怎么高，兼有一些阴虚的表现属于阴虚发热。如果因情志不舒，或者受情志影响引起来的，比如心情一紧张的时候就发热，属于气郁发热。 还有一种情况也可以引起低热，那就是津伤发热。这种情况常见于热病后期，邪热损伤体内津液，或是大汗、大吐、大泻引起体内津液大量丢失所致。这种津伤发热由体内津液损伤引起，所以往往伴有口干舌燥、肌肤干燥等组织缺乏润泽的症状。 潮热。什么叫潮热？是讲的按时发热，或者按时发热就加重，如潮汐之有定时，按时发热，发热是有一定的时间规律的。除了上面讲的阴虚潮热之外，常见的潮热还有阳明潮热和湿温潮热。阳明潮热是邪热郁积在肠道而引起的发热，因为大肠在经络学说中属阳明经，所以称为阳明潮热。这种潮热常出现在下午3～5点，中医认为这个时候体内阳气刚好运行到阳明经，阳气和邪热相并，导致发热或热度增高，而且由于邪热在大肠，所以常常导致大便干结、腹胀便秘，因此也被称为“阳明腑实证”。湿温潮热，这是由于湿与热两种邪气共同侵犯人体而造成的一种发热，这种潮热常出现在午后，其特点是肌肤初摸上去不觉得热，但持续接触一段时间后，会感到越来越烫手，这种热象，在中医上称为“身热不扬”，但由于湿邪的黏滞作用，热量在体内的散发产生了滞后效应，所以常常到午后才为人体所感觉到。 4、寒热往来 所谓寒热往来，是恶寒发热交替发作，界线分明。怕冷的时候就不发烧，发烧的时候就不怕冷，界线非常明显。 一天内多次发热，没有规律性的症状。通常见于少阳病，为半表半里证。“少阳病”这个概念出自于汉朝张仲景的《伤寒论》：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”邪气侵犯人体，如果人体正气旺盛，往往在肌表(也就是太阳这个层次)就会和邪气发生争斗，从而出现恶寒发热的症状。如果正气亏损，在太阳这个层次不能有效地抗击邪气，那么邪气就会侵犯到少阳，邪气侵入后，正气不能外出到太阳，肌肤就不能得到阳气的温煦，所以出现恶寒。但此时人体的正气还没有衰弱到无法抵御外邪的程度，正气会通过逐渐积蓄力量这种方式来抵抗邪气的入侵。等正气积蓄到一定程度，能和邪气互相抗衡时，两者之间又会发生争斗，这时就会出现发热，因为正、邪双方都无法击败对方，所以就导致了少阳病的寒热往来的发生。 寒热往来，发有定时寒热往来的另一种类型，指人恶寒和发热交替出现，每天或者两三天发作一次，发作有规律的症状，通常见于疟疾。疟疾是疟原虫引起的疾病，疟原虫在体内繁殖，破坏人体红细胞，产生寒热往来的症状，往往发作时先是寒战，盖几床被子都无法缓解，然后接着发热，常热到恨不得泡在冰水里。这种寒热发作往往有一定的规律，有一天发一次的，也有两三天发作一次的。常常还伴有剧烈头痛、口渴多汗等症状。 “二、问汗” 什么是汗？在《素问·阴阳别论》就强调“阳加于阴谓之汗”。“阳”是讲的阳气，“加于”是讲的蒸化，“阴”是讲的津液，阳气蒸化津液，出于体表，这就叫做汗。所以，汗，它是津液的一种转化物质，阳气是出汗的动力和关卡，阴液是物质基础。通过问汗我们可以判断体内阳气和阴液的盛衰情况。 下面来看两种异常的出汗情况——自汗和盗汗。自汗，就是患者时时汗出，不能自止，活动或劳累之后出汗更多，常常湿透衣衫，这种出汗异常就称为“自汗”。自汗是阳虚的表现，相当于我们讲的一个阳虚以后卫表不固。 盗汗，病人睡时汗出，醒后汗止，就好像盗贼等你睡着后入室盗窃一般，所以称为盗汗。为阴虚的特征。 为什么出汗？阴虚睡着了就出汗。这是由于阴虚阳亢，病人本来是阴液不足，阳气就偏亢，卫气日行于阳，夜行于阴。睡觉的时候，我们的阳气都跑到里面去了。阳入里，跑到里面睡觉去了，卫表玄府就空虚了，所以内热就增加了，一个是本身阴虚内热，里面的阳气多，第二个卫气往里面跑了，里面有两个阳了吧？一个是卫阳，一个是内热，这两个在一起，就蒸化着津液，汗就偷偷摸摸地跑出来了。醒过来以后，卫阳由里出于表，内热得到减轻，卫表得到了固密，所以汗就止了。 |
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