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新冠病毒示意图 病例报告 男性，52岁，12年前因慢性肾小球肾炎行活体肾移植。长期口服他克莫司＋吗替麦考酚酯＋强的松三联抗排斥治疗，并于华中科技大学同济医学院附属同济医院进行定期随访。最近一次随访2019年12月4日，血肌酐为139mmol/L，肾小球滤过率为49.8ml/min/1.73m2，他克莫司谷浓度7ng/mL，尿蛋白阴性。 2020年1月20日，该受者陪同妻子于医院探望亲属，随后于1月28日出现疲劳、呼吸困难、胸闷胸痛、恶心、食欲不振、间歇性腹痛和偶尔干咳等症状（该例受者发病过程及后续治疗过程见图1）。1月30日，出现发烧（37.5°C），并伴有头痛，但并未入院治疗。2020年2月2日，该受者入院，检查体温38.9°C，淋巴细胞计数和淋巴细胞百分比显著低于正常水平，中性粒细胞计数和单核细胞计数显著高于正常水平，C反应蛋白30.2mg/L，显著升高（表1）。肺部CT检查显示双肺上叶和左肺下叶见多发斑片状毛玻璃密度影，右肺中叶见小斑片状毛玻璃密度影，怀疑为新冠肺炎（图2）。随后该受者立即停用免疫抑制剂，予口服盐酸阿比朵尔（0.2g，3次/天）和莫西沙星（0.4g，1次/天），并进行鼻咽拭子新型冠状病毒核酸检测。 2月4日，检查结果显示该例受者感染新型冠状病毒。受者症状持续恶化，食欲不佳导致体重一周内减轻10kg，并于晚上8点入住医院隔离病房。体温37.7°C，血压136/100mmHg，脉搏68次/min，呼吸频率20次/min，血氧饱和度96%。2月5日早上，体温38°C，脉搏90次/min，血气分析显示氧分压为77.4mmHg、二氧化碳分压为35.0mmHg、pH 7.368，以2L/min进行输氧；实验室检查外周淋巴血细胞计数持续下降至0.99´109/L，C反应蛋白升高至54mg/L，血细胞沉降速率明显增加（35mmHg），降钙素原正常，IL-2受体、IL-6以及TNF-a升高，尿蛋白略微增加，但移植肾功能未见明显恶化（表1）。该受者停用所有免疫抑制剂，予以静脉注射甲泼尼龙（40mg/天），静脉注射免疫球蛋白（第1天5g，随后11天10g/天），比阿培南（0.3g，每12h静脉滴注），静脉注射泮托拉唑（60mg，1次/天），干扰素a（500万单位/天，雾化吸入）。 图1：治疗前后肺部高分辨率扫描图 2月8日，受者体温恢复正常，恶心、胸闷症状减轻，恢复使用他克莫司，剂量为原来的一半。2月9日，C反应蛋白开始下降（29.8mg/L，表1），但胸部二次CT显示双肺病变范围扩大，出现新的病变（图2）；受者血清丙氨酸氨基转移酶水平升高，因此给予甘草酸二铵（100mg，3次/天）护肝治疗。 2月12日，受者虚弱和干咳明显改善，鼻咽拭子新型冠状病毒核酸检测为阴性，C反应蛋白水平下降接近正常水平（3mg/L），淋巴细胞计数开始升高（1.37´109/L）。2月14日，受者感觉良好，新型冠状病毒核酸仍为阴性，第三次肺部CT显示病变几乎全部消失，只剩下几处模糊阴影（图2），受者停止吸氧，氧饱和度维持在96%以上，并口服他克莫司＋马替麦考酚酸酯，剂量恢复至入院前水平。2月17日，受者出院，到目前为止身体状况一直很好。 表1：实验室检查结果 图2：根据受者患病日期、 就诊天数记录的症状和治疗方案图示 讨论 肾移植受者的免疫应答，尤其是T细胞免疫应答，由于长期使用免疫抑制剂而受到抑制，这意味着这一人群感染新冠病毒的临床表现可能是独特的，因此对于其治疗也应仔细考虑和评估。本病例整体临床特征与其他未接受移植的成人新冠肺炎患者相似，但在治疗方面，肾移植受者的特殊性可能在于保护移植物功能的同时需要调整免疫抑制剂的使用。 在治疗肾移植术后因机会性病毒感染引起的肺炎时，减少甚至停用免疫抑制剂是一种常见的策略，这有利于清除病毒。如受者病情好转，后续应逐渐恢复使用免疫抑制剂，以降低排斥反应的发生风险，更好的保护移植物功能。 另外，激素的免疫抑制作用可以保护移植肾而使受者免于发生急性排斥反应，也可以避免停用口服激素期间可能导致的慢性肾上腺皮质功能减退；激素的抗炎作用也能减少肺泡分泌物，减轻炎症因子风暴引起的全身症状，因此在治疗期间静脉给予一定剂量的激素可使移植受者从肺炎中尽快恢复，但要注意用药时间和剂量。 本病例报告为此类患者的治疗提供了参考，但很难从单个病例推断出对移植人群的建议，需要积累更多的经验来优化移植受者的新冠肺炎治疗方案。 来源｜新移速递 |
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