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近些年来，冠心病严重危害着人们的身体健康，发病率和死亡率连年上升，且年龄趋向年轻化，因此引起人们关注。笔者近年来总结冠心病临床发病特点，自拟养心通脉汤加减，结合中西医辨证辨病相结合，治疗冠心病心绞痛50例，取得了满意疗效，现报道如下： 1资料与方法 1.1一般资料50例患者选取自2013年12月—2014年12月住院患者，其中男性25例，女性25例；年龄40~80岁，平均年龄60岁；病程最短5天，最长20天。50例中患脑血栓后遗症，高血压，糖尿病，高血脂症患者各10例，单纯冠心病心绞痛患者10例。中医辨证属痰浊闭阻型10例，气阴皆虚型22例，气滞心胸型10例，心肾阴虚型8例。西医冠心病心绞痛分型：稳定型心绞痛0人；不稳定型心绞痛50人。自发性心绞痛16人，劳累性心绞痛34人。依据心绞痛轻重分级标准：轻度30例，中度17例，较重度3例。本组病例均符合WHO制定的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》规定[1]，中医辨证诊断及治疗参考《中医内科学》中胸痹的诊断标准[2]。心绞痛轻重分级《中药新药临床研究指导原则》“中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则”的标准制定[3]。 1.2治疗方法养心通脉汤基本方：黄芪25g，丹参30g，当归15g，川芎10g，延胡索12g，三七粉6g。 辨证分型及加减： 1）痰浊闭阻型：症见胸闷重，痛微，痰多气短，肢重形肥，乏力，纳呆食少，舌体胖大边有齿痕，苔厚腻，脉滑。主要因痰浊内聚，胸阳失展，气机痹阻，脉络瘀滞而致。治法当通阳泄浊，豁痰宣痹。基本方加半夏12g，泽泻25g，茯苓20g，瓜蒌12g，白术20g，薤白12g，沉香10g。 2 ）气阴皆虚型：症见胸部隐痛，时作时休，动则尤甚，疲倦乏力，易汗出，失眠多梦，舌体胖大，苔白，脉细或细缓。主要因心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞而致。治法当养阴益气，通脉活血。基本方加人参20g，麦冬12g，五味子10g，白术10g，炙甘草15g，茯苓25g，砂仁6g。 3 ）气滞心胸型：胸部满闷，隐痛时作，痛有定处，时太息，易怒、心烦，失眠健忘，脘闷胁胀。主要因肝疏泄失职，气机郁滞不畅，心脉痹阻不和而致。治法当解郁疏肝，活血通脉。基本方加柴胡15g，香附12g，郁金12g，桃仁8g，红花12g，石菖蒲15g。 4）心肾阴虚型：胸部憋闷，心痛，心悸，虚烦不眠，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红，苔白，脉细或沉细。主要因水火不济，虚热内灼，心脉失养，血运不畅而致。治法当滋阴养心，通脉和络。基本方加太子参20g，麦冬15g，远志15g，柏子仁25g，酸枣仁30g，茯苓20g，桑白皮15g。以上证型中合并高血压者及脑血栓后遗症者可酌加夏枯草30g，天麻15g，石决明12g；合并高脂血症者酌加山楂30g，泽泻15g，柴胡12g；合并高血糖者酌加葛根15g，知母12g，生地黄15g。 服汤剂的方法：每日1剂，水煎分3次口服。20天为一疗程。共治疗2~3个疗程。心绞痛较重者可酌情服用麝香保心丸或配合消心痛、速效救心丸舌下含服。 2结果 2.1疗效评定参照《中药新药临床研究指导原则》“中药新药治疗胸痹（ 冠心病心绞痛）的临床研究指导原则”的标准制定。显效：症状消失或基本消失；有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻；无效：症状基本与治疗前相同。心电图疗效评定标准：显效：心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图” 。有效：S-T段降低，在治疗后回升0.05毫伏以上，但未达到正常水平，在主要导联倒置T波改变变浅（达25％以上者 ）；或T波由平坦为直立，房室或室内传导阻滞改善者。无效-心电图基本与前相同。 2.2治疗结果50例中显效40例，占80％，有效8例，占16％，无效2例，占4％，有效率达96％。 3典型医案 蔡某，男性，54岁，干部。病史：平素工作繁重，作息时间不规律，时常熬夜，吸烟较多，偏食。诉心前区憋闷痛反复发作2年余，每逢劳累时诱发，熬夜失眠时易发，自服“消心痛”等药可缓解。近1周因工作忙碌，起早贪黑，入夜后时出现胸部隐痛，时作时止，胸闷气短，心悸时作，疲倦乏力，易汗出，头晕，口燥咽干，心胸烦闷，长太息始闷得减，失眠，纳少，便干，舌红边有齿痕、苔白，脉虚细。心电图提示：窦性心律不齐，前壁及下壁心肌缺血。中医辨证属胸痹，气阴皆虚型。西医诊断：冠心病心绞痛。治以养阴益气，通脉活血。汤方选用养心通脉汤化裁加减：黄芪25g，丹参30g，当归15g，川芎10g，延胡索12g，三七粉6g，人参20g，麦冬12g，五味子10g，白术10g，茯苓25g，砂仁6g，酸枣仁30g，柏子仁20g，黄精15g，生地黄12g，炙甘草15g。首方7剂，日服1剂，水煎分3次口服。服药1周后，心前区疼痛未发作，但仍觉胸部憋闷，气短，效不更方，上方再进7剂，煎法同上。嘱患者避免劳累，保持心情舒畅，规律作息时间。心电图提示：窦性心律，下壁轻度心肌缺血。再进5剂，述服药后症状完全消失，熬夜后未感上症发作。复查心电图提示：窦性心律，正常心电图。故出院。予上方5剂出院带药，善后。 4讨论 冠心病心绞痛隶属中医“胸痹”、“厥心痛”范畴，特征见心胸闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧，病因多因寒邪内侵，饮食不节，情志失调，内伤劳倦，年老体虚有关。主要病机为心脉痹阻。病位在心，涉及肝脾肺肾等脏。临床表现多见本虚、标实，或本虚标实夹杂。本虚有气阴皆虚，气虚，阴虚、阳气虚；标实有气滞、寒凝、血瘀，且可夹杂而为病。临证辨证治疗时应先治标，后治本，可先行祛邪，再行扶正，必要时可依据虚、实、标、本主次，兼顾而治。本方中黄芪大补元气，当归、丹参、川芎活血通络化瘀，元胡通络止痛，三七活血兼可祛瘀，此方共奏养心通脉，活络止痛之效。临证时加以辩证论治，随证加减，可达到驱邪不伤正，补虚不留邪，却邪扶正，标本兼治，疗效显著。西医冠心病心绞痛病理基础是冠状动脉痉挛引起心肌缺血及冠状动脉粥样硬化致血管腔内狭窄。发病机制：（1）取决于冠状动脉粥样硬化造成血管腔内的狭窄程度。心肌收缩力的减弱，心肌耗氧量的增加；（2）取决于粥样斑块的稳定性。斑块破溃及裂纹处，血小板容易发生聚集，从而形成血栓，致血管痉挛；（3）粥样硬化血管对缩血管物质反应亢进，导致内皮损伤，引发冠状动脉痉挛。本方中黄芪对于缺血缺氧心肌有保护作用，降低心肌耗氧量，调节血管平滑肌功能，调整血流及控制动脉硬化，改善微血管循环。丹参可抗动脉粥样硬化，抑制血小板聚集，保护缺血损伤心肌，扩冠，预防冠脉狭窄，降低心肌耗氧量，改善微循环障碍，提高红细胞变形能力，改善血流黏弹性。当归能增强心脏血液供应，降低心肌耗氧量，保护受损心肌细胞，同时可抗心律失常，尤其是降低室性早搏发生率。川芎可防止心肌细胞肥大，舒张血管平滑肌，抑制血小板聚集，减轻血管内皮损伤，延缓动脉硬化的病变进展。延胡索扩冠，增加冠脉血流，降低心脏后负荷，降低心肌耗氧量，对动脉条有解痉作用[4]，保护受损心肌。三七可以抑制血小板的聚集，降低血液的黏稠度，保护受损心肌，改善微循环，亦可减少心律失常的发生。故综上可见本方配伍能降低心肌耗氧量，保护受损心肌，改变血液流变学，抑制平滑肌痉挛，改善心肌缺血。还在一定程度上促进毛细血管再生，对侧支循环的建立，以及改善微血管病变均有一定疗效。 |
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