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大熊，理工男，从事医疗大数据工作。有幸十几年前结识并师从中医老苗学习中医，自己和家人都成为中医的受益者。 这节课我们来讲舌诊。看过中医的朋友都知道，往往中医大夫在给我们诊断的时候，都会让我们伸一下舌头，看一看我们的舌苔，然后根据脉象和舌苔等来辨别我们身体的症状。 为啥中医大夫在辩证的时候都让我们伸舌头呢？舌头怎么就跟我们的身体状况有着密不可分的联系了呢？ 
为什么我们强调舌诊，因为舌象其实是我们窥测内脏变化的“镜子”。舌与脏腑经络有密切的联系，并能反应体内的各种生理反应和病理变化。 舌上经络密布，跟五脏相通。其中，心经系舌本，脾经连舌本，肾经挟舌本，所以舌跟心、脾、肾的关系尤其密切。舌为心之苗。《灵枢·脉度》说：“心气通于舌，心和则舌能知五昧矣。”手少阴心经之别系舌本。因心主血脉，而舌的脉络丰富，心血上荣于舌，故人体气血运行情况，可反映在舌质的颜色上；心主神明，舌体的运动又受心神的支配，因而舌体运动是否灵活自如，语言是否清晰，与神志密切相关。故舌与心、神的关系极为密切，可以反映心、神的病变。 脾胃是后天之本，舌体现了气血充盈与否，舌的色泽形态与脾的运化能力的好坏、化生气血的功能好坏密切相关。另外一个方面，我们看舌，一个重要内容就是舌苔，它是怎么形成的呢？如章虚谷说：“脾胃为中土，邪入胃则生苔，如地上生草也。”中医认为是胃气蒸发的谷气上朝。胃气腐熟、蒸化，通过食管一直熏到口里面，所以里面的消化功能怎么样，就像一个烟囱冒到外面来，从这个舌子上就可以看到里面的情况，看到胃气旺不旺盛。 肝藏血、主筋，足厥阴肝经络舌本；肾藏精，足少阴肾经循喉咙，夹舌本；足太阳膀胱经经筋结于舌本；肺系上达咽喉，与舌根相连。其他脏腑组织，由经络沟通，也直接或间接与舌产生联系，因而其他脏腑一旦发生病变，舌象也会出现相应的变化。所以观察舌象的变化，可以测知内在脏腑的病变。 根据见微知著的原理，我们把舌分属若干个脏器，舌根候肾，舌中候脾胃，舌尖候心肺，舌边候肝胆。 舌质，又称舌体，是舌的肌肉脉络组织。我们看舌质主要看舌的颜色。正常人的舌头是淡红舌、薄白苔。淡红舌就是讲舌质淡红润泽，白中透红这么一种舌象。说明气血调和，即使有病也说明病轻。不正常的舌质有两种，第一种舌质朝淡白的方向发展。舌质的颜色没有那么红润，是淡白的，叫淡白舌。第二种舌质是从淡红向红的方向发展。舌质先是发红，然后会变成绛色（深红）。再往下发展，舌质会变成青紫色，紫色带点青色的样子。这是两个极端，偏白的，反映这个人的身体趋向寒的方向，如果偏热的，则反映身体趋向于热。在中医临床中又叫做舌淡。主要是红色的色度值下降，在中医里面，多主虚寒证或气血两虚。传统的中医认为，阳虚证的舌质是淡白的，但是舌体较正常肥大，舌面湿润多津液，舌质有种娇嫩的特点，舌边有齿痕，这样的淡白舌主要出现在阳虚寒证的人身上。红色是血的颜色，舌头淡白就代表气血不够了，舌头缺乏气血的充盈，脾虚了，气血不足，舌质表现为淡白。比如很多女孩经常为了减肥不吃饭，导致脾胃虚弱，进而导致气血不足，你看她的舌头很多都是这种淡白舌。此外，淡白舌还代表虚寒，舌头“白茫茫”是不是像冰天雪地，虚寒一片。一个是外界寒邪有余，一个是体内阳气不足。这两者是互为因果的，外寒会导致体内阳气不足，而体内阳气不足，会使得人体更容易感受外寒。遇到淡白舌的时候，一定不能再用寒凉之药，在饮食方面，也不要再服用凉性的，比如绝对不能狂吃西瓜，狂喝冷饮，这都是在毁坏自己的身体啊。这个红可以是整个舌体偏红，也可能是舌的某一部分特别明显。如果是某一部分明显的话，那当然就是某一部分的热邪突出。热有两种，实热和阴虚。判断是实热和阴虚的时候要注意结合它舌体的大小、老嫩来鉴别。你怎么知道是实热还是阴虚？都是红，如果舌体并不小，红肿，那可能是实热；舌子又红而很小，那是阴液不足，阴虚火旺。实热中的热一种来自于外来的热邪，外来的热邪就是温病。来自外界的邪气导致的咽喉肿痛、发烧。舌质在人体被温热之邪侵入的时候，会明显变红，现代研究发现，红酱舌多见于感染性发热的疾病。另一方面，还一种是自生的实热，人自身造成的实热一般是从口入的。比如过食高热量的食物，尤其是肉食，会化湿生痰，蕴积生热，此时这种热是多出来的，此时患者的舌质容易变红，舌苔会变得黄腻，这种热容易和外邪引起的热结合，导致热证更加明显。此外，体内瘀血等实邪瘀滞也容易导致实热。另外一种情况就是虚热，比如阴虚导致的虚热。什么是阴？就是体内濡润的、主静的物质，包括津液、血液都是阴，它们主要用来滋润我们身体里面静的这些东西。好比汽车发动机的润滑油，而当汽车发动机有了润滑油，运转时生的热就很少，很正常；如果润滑油少了，没有了，发动机就会干转，在此过程中生出大量的热。人体也是这样，当负责滋润的这些津液、血液充足的时候，人体就不会产生那么多虚热，反之，虚热就产生了。所以中医说：“阴虚生内热。”而这种内热也会让人的舌质变红，舌体因为津液的损耗而变小。虚热和实热，调理的方法会有不同。中医讲究实则泻之，虚则补之，有实火的时候我们可以给他用清热解毒药物比如牛黄解毒片，金银花等等。但如果这个人是阴虚，我们药注意给他补。补什么呢？补阴，比如用沙参、麦冬等滋阴的药物。看舌象时，除了看舌质，我们还要看舌苔。苔质；苔质指舌苔的形质。包括舌苦的的厚薄、润燥、糙粘、腐腻、剥落、有根无根等变化。舌苔是什么样的呢？正常的舌苔是白色的、薄薄的，如果在显微镜下观察，会发现它是一丝一丝的，我们称之为丝状乳头。但是，舌苔不光是丝状乳头构成的，它没有那么简单。舌苔是一层像衣服一样覆盖在舌头表面的淡白色物质，它的成分就比较复杂了，包括脱落的上皮细胞、渗出的白细胞、食物残渣、各种细菌以及唾液，虽然从成分上来看有点像我们舌头上的“头皮屑”，但是舌苔的某些变化其实是能够帮助我们尽早发现某些疾病的。中医认为，舌苔的形成是脾胃生发之气的显现。清代名医，《察舌辨歌》作者吴坤安提到：舌之有苔，犹地之有苔，地之苔，湿气上泛而生。正常的舌苔，是因“胃蒸脾湿上潮而生，故曰苔”，正常人的苔色是薄白色。有人专门去科学探查后发现，舌苔的颜色是白是黄，跟舌苔上的菌群是相关的。也就是说，白苔的菌群和黄苔的菌群是不完全一致的。这说明，中医看舌苔很有道理的，还有待我们继续研究。当我们正气不足脾胃弱的时候，舌体上的微环境就会改变，舌苔的形态会变化，这就是我们观察舌苔的理论基础。厚薄以“见底”和“不见底”为标准。薄苔多为疾病初起，病邪在表，病情较轻；厚苔多示病邪较盛，并已传里；或有胃肠积滞；或有痰湿。苔愈厚表示邪越盛，病情愈重。但舌苔的形成，反映了胃气的有无，舌苔虽厚，说明胃气尚存的一面，而少苔常表示机体正气不足，无苔则是胃气大虚，缺乏生发之机。舌面上有不规则的舌苔剥脱，剥脱处光滑无苔，称为花剥苔，多属胃的气阴不足，若兼有腻苔则表示痰湿未化而正气已伤。舌面润泽，干湿适中，是润苔。表示津液未伤；若水液过多，为滑苔。是有湿有寒的反映，多见于阳虚而痰饮水湿内停。若舌苔干燥，扪之无津，甚至有裂纹，那个叫做燥苔。由舌润而变成舌燥，那是津液在受到损伤；如果由舌质燥慢慢变得润泽，那说明津液已经气化正常了，水分的气化正常，出现正常，津液已经能够恢复了。苔质颗粒细腻致密，融合成片，中间厚边周薄，紧贴于舌面，揩之不去，刮之不易脱落者，称为腻苔。舌苔腻而垢浊者，称为垢腻苔。腻苔上罩有一层白色或透明的稠厚黏液者，称为黏腻苔；腻苔湿润滑利者，称为滑腻苔；腻苔千燥少津，称为燥腻苔等，以上均具有苔质细膩板滞，苔根牢着，不易脱落的特点。苔质颗粒较粗大而根底松浮，如豆腐渣堆铺舌面，边中皆厚，揩之可去，或成片脱落，舌底光滑者，称为腐苔。如苔上黏厚一层有如疮脓，则称脓腐苔。舌上生糜点如饭粒，或满舌白糜形似凝乳，甚则蔓延至舌下或口腔其他部位，揩之可去，旋即复生， 揩去之处舌面多光剥无苔，称之为霉苔，亦称为霉腐苔。察舌苔的腐腻可知阳气与湿浊的消长。腻苔主湿浊、痰饮、食积。多由湿浊内蕴、阳气被遏所致。舌苔薄腻或腻而不板滞者,多为食积或是脾虚湿困,阻滞气机;舌苔腻而滑者,为痰浊、寒湿内阻,阳气被遏;舌苔厚腻如积粉者,多为时邪夹湿,自里而发;舌苔厚而黏腻者,是脾胃湿浊之邪上泛所致;当湿痰浊邪热化时,还可在苔色上反映出来。腐苔多见于食积、痰湿浊邪上泛,阳热有余而形成,一般为邪热有余,蒸腾胃中秽浊之邪上泛,聚积于舌,久病胃气匮乏,不能续生新苔,已有苔不能与胃气相通,渐渐脱离舌体,浮于舌面而成,因此,腐苔为无根苔的一种。舌若全部或部分剥落,剥落处舌面光滑无苔者,称为剥苔。根舌苔剥落的部位和范围大小不同,临床又分为以下几种:舌前部替剥落者称前剥苔;舌中苔剥落者,称中剥苔;舌根部苔剥者称根剥苔；舌苔多处剥落舌面仅斑驳片存少量舌苔者,称花剥苔;舌苔剥落殆尽,舌面光滑如镜者,称为镜面舌,是剥苔最严重的一种。舌苔剥落处,舌面不光滑,仍有新生苔质颗粒或乳头可见者,称类剥苔。舌苔大片剥落,边缘突起,界限清楚,剥落部位时时转移,称为地图舌。剥苔一般主胃气匮乏,胃阴枯涸或气血两虚,亦是全身虚弱的一种征象。舌红苔剥多为阴虚;舌淡苔剥或类剥苔多为血虚,或气血两虚;舌红见类剥苔或花剥苔多属气阴两虚。镜面舌多见于重病阶段,镜面舌色红者,为胃阴干涸,胃无生发之气;舌色眺白如镜,毫无血色者,主营血大亏,阳气将脱,病危难治。舌苔部分剥落,未剥落处仍有膩苔或滑苔者,多为正气已虚、湿浊之邪未化,病情较为复杂。剥苔的范围大小,往往与气阴或气血亏损的程度有关,剥苔部位有时与舌面脏腑分部相应。观察舌苔有无、消长及剥落变化,不仅能测知胃气、胃阴的存亡,亦可反映邪正盛衰,判断疾病的预后。如舌苔从全到剥,是正气渐衰的表现;舌苔剥落后,复生薄白之苔,乃邪去正胜,胃气渐复的佳兆。《形色外诊简摩》说:“根者,舌苔与舌质之交际也。……至于苔之有根者,其薄苔必均匀铺开紧贴舌面之上;其厚苔必四周有薄苔铺之,亦紧贴舌上,似从舌里生出,方为有根。若厚苔一片,四周洁净如截,颇似别以物涂在舌上,不是舌上所自生者,是无根也。此必久病,先由胃气而生苔,继乃胃气告匮,不能接生新苔,而旧苔仅浮于舌面,不能与舌中之气相通,即胃肾之气不能上潮以通舌也。”对如何辨别苔之有根、无根,以及舌苔有根与无根发生的机制,都作了比较详细的说明。察看舌苔的剥落的同时还要判断舌苔的“有根、“无根”。若舌苔坚实,紧贴舌面,刮之难去,为“有根苔”,若舌苔不着实,苔厚松腐于舌面,刮之即去,舌面光滑,苔垢不易复生者,为“无根苔”。有根苔是胃有生发之气的征象。无根苔则提示胃气衰败,胃无生发之气。有根的厚苔,虽指邪气较盛,但亦反映正气未衰;无根苔不论厚薄,由于舌上没有续生新苔的迹象,因此,说明脾、胃、肾之气不能上潮于舌面,提示机体正气衰竭。总之有根苔多实证,无根苔必为虚证。
苔色，即舌苔之颜色。一般分为白苔、黄苔和灰、黑四类及兼色变化，由于苔色与病邪性质有关。所以观察苔色可以了解疾病的性质。一般常见于表证、寒证。由于外感邪气尚未传里，舌苔往往无明显变化，仍为正常之薄白苔。若舌淡苔白而湿润，常是里寒证或寒湿证。但在特殊情况下，白苔也主热证。如舌上满布白苔，如白粉堆积，扪之不燥，为“积粉苔”是由外感秽浊不正之气，毒热内盛所致。常见于温疫或内痈。再如苔白燥裂如砂石，扪之粗糙，称“糙裂苔”，皆因湿病化热迅速，内热暴起，津液暴伤，苔尚未转黄而里热已炽，常见于温病或误服温补之药。一般主里证、热证。由于热邪熏灼，所以苔现黄色。淡黄热轻，深黄热重，焦黄热结。外感病，苔由白转黄，为表邪入里化热的征象。若苔薄淡黄，为外感风热表证或风寒化热。或舌淡胖嫩，苔黄滑润者，多是阳虚水湿不化。灰苔即浅黑色。常由白苔晦暗转化而来。主里证，多是里热证。黑苔多由焦黄苔或灰苔发展而来，一般来讲，所主病证无论寒热，多属危重。苔色越黑，病情越重。
我们都知道邪气入里化热，这个时候我们的舌苔的颜色会加深。会变成淡黄色、黄色，也会变成灰色、焦黑色。这意味着什么呢？意味着在外感的时候，热在不断增加，到舌苔焦黑的时候，热就已经很重了。清代的一个医案讲了这样一个案例，一个人舌苔焦黑，然后医生给他清热，热清掉以后，里面生了新的舌苔，旧的舌苔拿下来是个黑壳，可见当时他体内的热邪都强到什么程度了。湿气的来源有两种，一个是外感之湿邪，一个是内生之湿气。湿气重，舌苔会由薄苔变得粘腻，然后变黄，这表明体内开始有湿热了，正向着热的方向发展。如果舌苔变成灰黑色，说明体内这时湿气很重了，最后变成黑苔的时候，上面都是唾液，但不是焦黄或者焦黑的，而是很滋润的那种黑，说明湿气越来越重。这种情况一般不多，但是我们也要知道。当血液充足的时候，舌头颜色是淡红的，如果血液的流通速度改变了，比如血流特别缓慢，血液供应不上来，会出现淡白颜色情况。比较常见的就是血虚。当我们身体有血液淤阻的时候也比较明显。比如很多医生比较关注舌下两条静脉的情况，静脉颜色变成紫暗。
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