一文读懂TCD发泡实验和其在眩晕诊疗中的应用价值

        眩晕门诊中，常有些患者带着报告咨询TCD发泡实验，这里简单聊一下眩晕诊疗中TCD发泡实验的应用价值。

一、先聊几个概念性的东西：

     1、TCD：经颅多普勒，主要是了解颅脑血管血流情况的。

     2、TCD发泡实验：就是通过一定量空气和盐水的混合物注射入血管，检测脑血管主要是双侧大脑中动脉中微栓子（气栓）的数量，而微栓子的数量和脑卒中的风险相关。

     3、隐源性卒中（cryptogenic stroke, CS），发病原因不明的脑卒中，占缺血性脑卒中约 30%~40％，占青年卒中患者的50%。

     4、卵圆孔未闭（patent foramen ovale, PFO）：卵圆孔是在胚胎发育时左右心房间隔上遗留的通道。出生时，卵圆孔发生功能性闭合，1年内达到解剖上的闭合。若年龄>3岁的幼儿卵圆孔仍未闭合称为卵圆孔未闭。卵圆孔未闭是目前成人中最为常见的先天性心脏异常。成人PFO的发生率多达15%～25%，尸检中发现25%～34%的成人存在永久的裂缝样缺损，即PFO。存在PFO的患者偏头痛发生率也较高（约30%～40%）。

     5、所谓栓塞：当静脉血管内血栓栓子脱落，堵塞某处血管，可出现栓塞。一般当深静脉出现血栓脱落，可能会堵塞肺部血管，出现肺栓塞。颈部血栓脱落，易造成脑部栓塞。

    于是会有这样一个推演路径和发病历程：因为PFO存在，导致本不会到达脑部的栓子经过该通道到达脑部，出现脑卒中。TCD发泡实验，正好可以比较微创的探测到PFO，因此该检查越来越受到重视。

二、TCD发泡实验临床应用

     1、Kim 等认为PFO相关的CS在影像学一般位于皮质区域或皮质交界区，可以呈散在复发；而房颤相关性卒中梗死病灶体积大，相对容易累及多个循环分区域。Ruthazer R报道 PFO相关的CS累及额叶的病灶更多。

    2、Partziguim T报道 TCD 声学造影在诊断右向左分流（right to left shunt，RLS）的敏感性及特异性高达 95.3% 和 100%；TCD发泡试验除了定性之外，对 RLS 还能做半定量的判断。

     3、TCD 发泡试验阳性的 CS 患者存在 PFO 的可能性最大，Meacham 等认为70% 以上的RLS来自于PFO。其确诊需要进行经食道心脏超声检查。

     4、TCD 发泡试验敏感性及特异性均高，加之易操作， CANEPA M等认为可作为初步筛查 PFO 的一线检查方法。

三、相关争论和问题

     1、PFO与卒中的关系一直存在争议，有研究认为PFO是卒中的病因，有研究则认为PFO仅仅是诱发因素或伴随因素。

     2、临床上，通常认为PFO大小与栓塞概率呈正相关，但相关研究显示，二者之间没有明确因果关系。

     3、治疗：包括内科治疗（主要是长期口服抗血小板或抗凝药物治疗）、PFO封堵术治疗及外科治疗，其中外科治疗已很少见。至于检出 PFO 后，是否有必要对其封堵处理，目前尚无定论。HAGLEＲ报道显示，封堵术后对18~36岁缺血性脑卒中的二级预防产生一定效果，但对 37 岁以上病人是否获益仍需要进一步证实。

     4、美国AHA/ASA及美国心脏病学基金会指南推荐治疗：无症状的PFO不建议治疗；偏头痛的PFO暂不建议治疗；内科治疗时仍出现复发性事件或存在内科治疗禁忌症及高危解剖学特征，建议PFO封堵术治疗；有深静脉血栓形成合并PFO者，至少抗凝3个月后再考虑关闭PFO。

四、思考

      患者出现眩晕，同时TCD发泡实验筛查出来存在PFO，那么就考虑眩晕是因此而来？

     1、首先，眩晕的中枢是在小脑和脑干区域，不是在广大的额颞叶皮质或者皮层下。中枢性眩晕比例并不高，国外数据在4%左右。

     2、逻辑上是这样的：首先是眩晕，还要是中枢性眩晕，还要是卒中，这些都具备了，还要是年轻人，这种可能是不是太小了…（上图显示脑干卒中）

     3、TCD发泡实验作为一种相对无创的检查，对PFO诊断敏感性及特异性又非常高，是临床常用的隐源性脑卒中，尤其是青中年脑卒中的筛查项目。但个人认为先诊断出眩晕来自中枢卒中，再去TCD发泡筛查原因，这才是正解。而不是相反。