 你答对了吗首先，衷心地感谢心伙伴们的参与和支持！其次，恭喜心伙伴'森'在我们病例发布后第1个发来正确答案。恭喜心伙伴'段段'和'胜君'共同被评为本期学霸！现摘选部分回复内容如下： 段段：原因不明脑卒中，一方面是进行长程Holter检查，了解是否有AF可能，另外可以进行经食道心脏超声检查，可以更加清楚的看到左房以及左心耳的结构，同时注意是否存在PFO的可能，因为卵圆孔未闭所引起的反常卒中是原因不明卒中的常见原因。 胜君：考虑卵圆孔未闭，当憋气、咳嗽等类似VASALVA动作时，心内存在右向左分流，右心系统气体通过卵圆孔进入左心，进而发生体循环栓塞，一些患者表现为不明原因头疼、头晕，甚至反复脑梗死。下一步最好行食道超声心动和TCD实验。我们处理了几十例类似患者，效果都还不错，供参考。 本病例为中年男性，反复发作脑梗死，完善血管评估，无明确动脉粥样硬化证据；完善肾动脉超声，眼底荧光造影，排除小动脉疾病；腰穿脑脊液检查及培养，排除颅内感染性疾病及肿瘤；免疫相关检查，排除免疫系统疾病；基因检测，排除遗传性疾病，最后诊断为原因不明脑卒中。 经颅多普勒超声（TCD）：颅内血管大致正常，微栓子监测阴性，发泡试验阳性，呈雨帘状频谱（图1）。经食道超声：卵圆孔未闭1.2mm，左心耳内未见明显异常回声，右心造影阳性。结合TCD发泡试验及经食道超声结果，考虑反复发生脑梗死的病因为卵圆孔未闭（PFO）。诊断：脑梗死（原因不明）右侧颈内动脉系统；面瘫；PFO（大量右向左分流）。 图1 经颅多普勒超声发泡试验（封堵前） 本病例年龄＜55岁，反复发生缺血性卒中事件，经食道超声发现PFO，经TCD发泡试验证实合并大量右向左分流，为介入封堵PFO的适应证。继而成功实施了PFO介入封堵术。 封堵术后随访3个月，无脑缺血事件发生，封堵器位置良好，无残余分流。术后复查TCD发泡试验阴性（图2），表明PFO完全封堵。 图2 经颅多普勒超声发泡试验（封堵后） 年龄＜55岁的青年原因不明脑卒中与PFO密切相关。临床中应关注PFO-反常栓塞相关综合征，并对其做出合适的干预，这需要神经内科，心血管内科等多学科合作完成。 1. PFO-反常栓塞是缺血性卒中的病因之一。 2. 对于青年反复发生缺血性脑血管事件患者，应重视对PFO的筛查以及脑卒中的二级预防。 缺血性卒中的病因众多，但有35%～40%的患者原因不明，尤其是在年龄＜55岁的卒中患者中，高达50%～60%患者无明确的发病原因。研究表明，反常性栓塞与原因不明卒中（CS）密切相关，而发生反常性栓塞的病理基础为卵圆孔未闭（PFO）。因此，临床上对于年龄＜55岁，缺乏动脉粥样硬化危险因素,突然出现的缺血性卒中患者应怀疑PFO为其病因。 目前，PFO的治疗方法包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗包括抗凝和抗血小板治疗, 常用药物有阿司匹林、氯吡格雷和华法林。非药物治疗包括经导管介入封堵PFO和外科手术两种方式。PFO介入封堵治疗是以导管技术为基础，将特殊的封堵装置置入病变部位，完成对PFO的封堵，具有安全、有效、微创、成功率高、并发症低等特点，已经基本取代了外科手术，成为首选的非药物治疗方法。根据《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》，CS合并中/大量右向左分流，或有明确深部静脉血栓形成，或使用抗血小板、抗凝治疗仍有复发者，推荐PFO介入封堵治疗。 |
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