心对话丨卵圆孔未闭相关性卒中，你是否能正确处理？

对话专家

张   萍 教授   清华大学附属北京清华长庚医院

马   为 教授   北京大学第一医院

陈   飞 教授   首都医科大学宣武医院

冯新红 教授   清华大学附属北京清华长庚医院

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马为：卵圆孔未闭封堵的超声评估及循证证据

1877年和1880年Cohnheim和Litten等分别描述了卵圆孔未闭（PFO）所谓的'三联征'即深静脉血栓、PFO和系统性栓塞。

有研究显示，隐源性卒中占卒中患者的30%，流行病学显示PFO与隐源性卒中有关，美国每年80万卒中患者，其中70万为缺血性，10％~40%的患者为隐源性，现在又称为来源不明的栓塞性卒中（ESUS），其中大概一半的患者有PFO。

一、卵圆孔的解剖

卵圆孔是胎儿期生理学通道，允许脐静脉血从右房流入左房，维持胎儿血液循环。卵圆孔完全闭合者在1岁儿童只占18%，在两岁儿童中占50%。若3岁后卵圆孔仍不闭合称PFO，人群患病率20%~30%。常与房间隔膨出瘤和Chiari网共存。

卵圆孔未闭相关疾病包括缺血性卒中、心肌梗死、潜水员病、其他体循环栓塞、肺动脉高压（肺栓塞）并发症、围手术期反常栓塞（空气、脂肪、血栓）、偏头痛和血管性头痛、立位呼吸困难综合征、运动低氧及夜间低氧。

二、PFO的超声评估

在PFO相关疾病诊治中，超声心动图发挥重要作用。患者术前采取TTE、TEE、ICE、TCD、右心造影的诊断方式可以评估合并栓塞其他疾病（如瓣膜赘生物、心耳血栓等），合并其他先天性心脏病（合并肺动静脉分流）情况，以及了解PFO相关解剖。

经胸普通超声

经胸右心声学造影

食道超声

PFO分级标准

• 0级，左心房内没有微泡，无右向左分流（RLS）。

• l级，左心房内1~10个微泡/帧，为少量RLS。

• II级，左心房内11～30个微泡/帧，为中量阻RLS。

• Ⅲ级，左心房内可见>30个微泡/帧；或左心房几乎充满微泡，心腔浑浊，为大量RLS。

当临床怀疑PFO时，首先进行TTE 右心造影的筛查，若结果为阴性，进一步进行TEE 右心造影以及TCD发泡试验综合诊断，甚至可能需要ICE或导管检查。同时超声检查过程中还应该注意Valsalva动作的有效性。

不仅如此，由于肺水平的分流有时会合并存在，因此诊断PFO后还需进行鉴别，可以术中选择性肺动脉声学造影。

对于拟进行介入治疗患者，TEE结合TTE用于精准评估PFO及相关结构解剖必不可少，有利于封堵器及闭合方式的选择。

三、循证医学证据

2012年和2013年在《新英格兰医学杂志》上发表的3项临床随机对照试验，即CLOSUREⅠ、PC和RESPECT的研究结果显示，在预防卒中复发方面，PFO封堵术并不优于药物治疗，并未给PFO合并缺血性卒中的患者带来更多的临床获益。

但在后续发表的临床研究证实，与单纯抗血小板药物相比，符合适应证的患者选择PFO封堵，能够显著降低卒中复发，并且后续的荟萃分析结果也是如此。

NAVIAGTE ESUS研究（利伐沙班对不明原因栓塞性卒中的二级预防研究）的结果显示，抗血小板和抗凝治疗在预防栓塞复发方面并无差别，但抗凝治疗可能增加出血风险。

但亚组分析中发现抗凝治疗一定程度可以减少PFO相关卒中的复发。所以对于此类患者，除了进行封堵介入治疗，采用抗凝治疗可能也是一个有效选择。

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陈飞：PFO的解剖、影像与治疗

一、PFO定义

心血管系统在胎儿时期发育异常及出生后的退化异常是PFO发生的主要原因。人群中大约25%存在PFO。大部分PFO患者可无任何临床特征。PFO与隐源性卒中、先兆偏头痛、减压病和阻塞性睡眠呼吸暂停有明显的相关性。

卵圆孔发育过程

PFO解剖结构

二、PFO引起的疾病

系统性动脉栓塞

有文献报道反常栓塞导致肢体或肠系膜动脉栓塞。根据主动脉弓解剖结构，大部分还是形成脑梗死或TIA。

有报道一位30岁男性，没有心血管病危险因素，但发生ST抬高型心肌梗死，证实是栓塞所致。

减压病

• 常见原因是潜水。飞行员、宇航员也会出现。
• 因为潜水吸入氧气、氮气混合气体，在海底氮气在组织中过饱和，会在静脉系统形成气泡，如果上升速度不快，很安全，会被肺毛细血管弥散。如果存在右向左的分流，则会跳过肺的过滤作用。

• 研究表明潜水者中得减压病患者有52%存在大的PFO，对照组只有12.2%。

有先兆的偏头痛

有先兆的偏头痛与PFO或其他右向左分流有关。本应在肺中过滤的某些物质，通过分流，进入了脑循环。

反常栓塞是隐源性卒中的一种机制，当血栓通过右向左分流时通常为PFO，在某些特殊的血流动力学动作下（VALSALVA动作），从静脉循环进入动脉循环。

三、病例分享

病例1

患者男，13岁，第一次发病出现右侧肢体无力、麻木、言语不清的症状，随后完全缓解。第二次发病出现右侧面部麻木，右侧肢体无力、麻木的症状，随后再次缓解。既往个人史及家族史均无特殊异常情况。

实验室检查均未见异常，影像学检查如下图。

CT

头颈部CTA

此外，患者通过经食道超声检查发现存在卵圆孔未闭，因此主要诊断包括脑梗死、颈内动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、叶酸缺乏症、卵圆孔未闭。

病例2

患者男，57岁，因突发头痛、头晕伴恶心、呕吐3天就诊，发病前出现全身用力，随后才有症状出现。既往存在脑梗死、高脂血症病史以及吸烟史。

MR

TCD发泡试验阳性以及冠脉CTA检查提示患者存在卵圆孔未闭。主要诊断包括脑梗死、卵圆孔未闭、高脂血症。

由于患者采用RoPE评分结果诊断准确性不佳，故采用新的卒中亚型分类A-S-C-O：A（atherothrombosis），S（small vessel disease），C（cardioembolic），O（other causes）。

最后得出少年患者卒中病因为烟雾病/血管炎，中年患者卒中病因为心源性栓塞。

治疗方面，少年患者采用阿司匹林药物治疗，中年患者采用PFO封堵加阿司匹林治疗。

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冯新红：一例PFO相关卒中病历分享

一、病例介绍

患者为中年女性，急性病程。

主要症状和体征：突发言语不能，但可理解他人言语，后可断续言语，症状反复发作，症状持续<24 h。

既往史：否高血压、糖尿病、心脏疾病史，否偏头痛病史。

诊断

定位诊断考虑患者有运动性失语，可定位于左侧额下回后部，左侧大脑中动脉上干供血区受累。

定性诊断考虑为短暂性脑缺血发作（TIA）/小卒中。

急性脑卒中的诊断流程

随后进行急诊处理，患者拒绝了静脉溶栓治疗，使用阿司匹林加氯吡格雷，次日常规量双抗治疗，选用阿托伐他汀。

病因以及发病机制的诊断

• 三大常规检查未见异常，超声心动图显示左房增大，二尖瓣少量反流，左室射血分数在正常范围内；Holter检查偶发房早，室早；动态血压监测未见明显异常。

• 颈动脉超声显示双侧颈动脉粥样硬化伴右侧斑块形成；TCD检查无明显异常。

• 头MR未见新发梗死灶；头颈CTA有颅脑、颈部动脉轻度粥样硬化改变。

• TCD发泡试验阳性，IV级，考虑心内右向左分流。

• 超声心动图右心造影为阳性，卵圆孔开放，余心内结构及血流同经胸超声心动图。

• 双上下肢静脉超声未见明确血栓。

最终诊断为短暂性脑缺血发作（TIA），存在左侧颈内动脉系统心源性栓塞，考虑动脉PFO可能。

二、诊疗体会

PFO发生卒中的机制包括反常栓塞、原位血栓形成、心律失常。反常栓塞一定要考虑PFO，但PFO相关卒中不一定都是由反常栓塞所致。

诊断反常性栓塞必备的条件是：①主要为存在于PFO的右向左分流；②栓塞来源不明；③排除血流动力学异常引起的疾病。

三. 房颤和PFO所致卒中影像特征

PFO卒中病灶

• 单个皮层梗死更为常见、多个小（<15 mm）分散病变、可见于椎-基底动脉区域。

• PFO卒中血管闭塞少见，血管再通率较低，可见于后循环。

房颤-卒中病灶

• 大面积梗塞或融合病变（ >15 mm），可以为多循环区域内病变。

• 房颤卒中可见颅内外大血管闭塞，可前后循环累及。

四. PFO治疗

对于高危PFO卒中患者，考虑进行相应的PFO封堵术。

如果经过评估，患者可以进行抗凝治疗或抗血小板治疗，要结合患者的具体情况进行用药，在有些特殊的情况下，如合并有静脉血栓形成的患者，抗凝治疗可能优于抗血小板治疗。

PFO封堵预防脑栓塞事件复发的诊疗流程

专家讨论

张萍教授：PFO患者抗凝治疗的剂量和时长如何选择？

冯新红教授：PFO的抗凝比较个体化，根据患者的基础情况，比如是否有高凝状态、下肢静脉的异常进行治疗。深静脉血栓的患者，常规可能需要华法林治疗三个月，但若患者有基础疾病，则抗凝治疗可能需要半年或更长时间，甚至监测患者指标进行个性化治疗。

马为教授：就个人观点看来，如果患者的卒中是由卵圆孔未闭导致的，同时患者又合并反常栓塞的高危因素，如深静脉血栓，则总体上认为是反常栓塞所致。但卵圆孔未闭的患者可能也会和脑血管病有关。最主要的原因可能还是反常栓塞，所以此类患者抗凝需长期甚至终生治疗。

从剂量上来说，如果使用华法林抗凝，则应按照INR值2~3 调整剂量。在NAVIAGTE ESUS亚组研究中发现，如果患者合并有PFO，与阿司匹林相比，采用利伐沙班抗凝治疗复发栓塞的风险更低。所以从研究结果来看，选择新型口服抗凝药剂量应该为标准剂量。但此证据还需进一步明确。

张萍教授：如何评价无症状的PFO患者是否为卒中发生的高危人群？此类患者该如何处理？

马为教授：既往认为，PFO是无害的，但由于目前认识不足，可能需要更多的研究来明确。但对此类患者需要进行一级预防还是二级预防，确实很难回答。个人认为，如果PFO患者没有出现症状，可询问患者平时有无头痛。如果有头痛症状，可以进行核磁筛查进一步鉴别。如果各项筛查均呈阴性，可对患者进行生活指导，避免脱水，定期活动减少深静脉血栓形成。如果患者要进行手术，患者和医生都要注意预防深静脉血栓的发生。