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2019年，某医院儿一科护士李某、苏某在给当日准备出院的黄疸新生儿任某某输液时,由于未严格遵守操作规程,出现重复输注一组葡萄糖、维生素、磷酸肌酸钠、奥拉西坦的差错,后家长提出异议后发现错误。家长担心药物对孩子有影响，造成耐药性和药物反映。院方表示输错的药不会对儿童有副作用，但承认管理有漏洞，对出错护士给予全院通报批评，暂按待岗处理，并向家长道歉。 事件处理结果：院方给予两名涉事护士警告、做出深刻书面检察、待岗、全院通报批评、接受理论技能再培训的处理。科主任、护士长、副护士长监管不利，负有领导责任扣发绩效考核，科主任、护士长在院中层以上干部会议上做深刻检察。 护士输错液这种错误，虽然低级，但很常见的，究其原因还是在于查对制度。不久前，就有一个医疗纠纷案例，患者输液完成后，出现诸多不良症状，陪同的亲属检查药品的时候发现，医务人员错误地将其他患者的药品输入患者体内，导致不良症状进一步加剧，因当事医疗机构不具备急救条件，亲属遂将患者转至其他医院，后患者治疗无效身亡。然而，最后医疗损害责任坚定，医务人员存在错误补液后未及时检测血糖的医疗过错，但与患者死亡的人身损害结果无因果关系。虽然如此，但还是暴露了其未严格执行查对制度的问题。 根据国家卫生健康委员会于2018年4月18日发布的《医疗质量安全核心制度要点》，查对制度是指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。 1. 加强护士职业素质及安全教育，制定流程并严格流程执行设置岗位职责隐患防护措施，遵循以病人为中心，以“零差错事故”作为质量标准，全员参与，预防为主，进行常见风险因素分析及防范措施培训。制定出《输液室查对制度》、《输液室各班工作职责》、《输液室巡视制度》等，为工作流程提供了可操作性、严密性规范。 2．从注射前、中、后三个时期制定相关程序输液治疗台前穿刺操作，分别于排气时查对、穿刺前各查对一次。穿刺后由护士卸瓶，卸瓶后输液瓶于护士手中时再查对一次，回到座位，确保执行医嘱准确无误。杜绝查对环节简化，加强环节监管，严厉奖惩机制，使护士工作中有所禁忌，倍加小心。制定输液瓶更换流程：换瓶时要求反问核对姓名，核对瓶贴上姓名、药品名称、剂量与输液卡一致时签名，再换瓶，换瓶护士必须清楚所换药品内容。制定拔针流程：拔针时核对输液卡每组液体护士签名、患者签名，确认齐全、全部输液完毕无误后拔针，避免遗忘液体。小儿需扶起并固定头部或肢体，防止划伤。 3．给查对制度加一个内容，将查对输液凭证融入到输液流程操作中输液程序为患者将药品及液体交给接诊护士后领取输液凭证，根据输液凭证上的座位号对号入座。输液凭证为打印患者姓名、诊疗号、并编排座位号的输液票据。配药护士认真核对接诊护士所收药品与输液卡，有疑问及时提出。执行输液护士接到配置好的药品后首先根据药瓶上的标记，找到与标记一致的患者输液凭证，对患者进行注射。包括核对病人手中的输液凭证姓名、座号、诊疗号是否与药品信息一致，进行识别确认。输液凭证是患者寻找座位的依据，也是注射的凭证。 4．实行反问式查对方法。护士主动问姓名，患者回答，护士核对。避免姓名相似错听及习惯性肯定回答而导致查对错误。 5．规范签名程序。输液卡、输液贴均签名，实施签名负责制。每组液体输液 卡签名包括：配药时间、配药者、二次核对者；执行时间、执行者、患者签名；输液贴签名包括：摆药者、配药者、二次核对者、执行者、执行时间。 6．实施优质护理服务，保证患者安全患者输液过程中，由责任护士定期巡视病房，告知患者药品名称及作用、注意事项，了解有无不适。告知患者输液中不能更换座位，不能外出。护士长加强管理，倡导规范服务、主动服务、微笑服务。 在急诊输液室实施规范化查对方法，可以减少了护理差错及护理缺陷发生率，提高了护理服务质量。规范管理化查对方法应用到我院急诊输液室查对工作中，优化了查对流程，规范了查对程序，深化“患者安全的服务理念”，使治疗用药更加规范正确，护患合作更加密切，提高了患者满意度，提高了护理人员工作水平。
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