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〖组成〗 桂枝 12克；芍药 9克；甘草 6克；麻黄 12克；生姜 15克；白术 15克；知母 12克；防风 12克；附子 10克（炮） 〖用法〗 上九味，以水700毫升，煮取210毫升，每次温服70毫升，日三服。 〖功用〗 祛风除湿，通阳散寒，佐以清热。 原文 ①《温病条辨》：“治诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者。” ②《沈注金匮要略》：此久痹而出方也，乃脾胃肝肾俱虚，足三阴表里皆痹，难拘一经主治，故用桂枝、芍药、甘、术调和营卫，充益五脏之元；麻黄、防风、生姜开腠行痹而驱风外出；知母保肺清金以使治节；经谓风、寒、湿三气合而为痹，以附子行阳燥湿除寒为佐也。 五运六气解 黄元御用此方作为历节病的主方，白术、甘草培土以敌阴邪，附子暖水而驱寒湿，知母、白芍清肺而降浊气，桂枝、麻黄、防风通络而开痹塞。以恢复中土之真元之气为本，故首以培土以敌阴邪；次以肾水寒及肝血虚而不升为气的圆运动不周之关键，而温肾暖水、驱寒湿；再次以知母、白芍恢复肺之降行而清肺以降浊气，则圆运动的升降恢复。最后，通经络之气血循行，使之不滞。  肾水寒的原因在于脾土湿。《四圣心源》中认为，少阴、厥阴水木之升为随太阴之土升，这是由于三阴脉皆从足上升而走胸腹，土湿不升则水木俱陷。土湿不升则脾之阳气不升，胃气上逆而不降；水木俱陷之左路，不升于一气周流中，则致火金心肺之气不能下达，为右路不降。《金匮要略》所谓“断泄”，则形容此真气断绝于内而疏泄于外，气血凝涩不行。厥阴不升则木郁不达而生下热，热在经络，加之脾虚而湿邪弥散全身，湿气壅滞于全身经络并化热；少阴不升，水寒凝滞在骨髓中，加之湿邪，则形成寒湿在骨髓。于此形成湿热在经络、寒湿在骨髓之象。 病案分析 患者，男，55岁，2016年9月13日初诊。2011年6月，患者饮白酒、吃海鲜后出现双足跖趾关节疼痛，关节不红不肿，痛剧，外院诊断为“痛风性关节炎”，予消炎止痛药及秋水仙碱治疗后缓解。其后未注意生活调摄，几乎日日饮酒食肉及海鲜应酬，虽间断服用非布司他片及秋水仙碱片，痛风急性期反复出现，每年发作4～5次，每次皆因受凉引起。此次发作已4天。刻下：神情一般，面色黯淡，眼圈发黑，形体肥胖，情绪抑郁且烦躁，双足跖趾关节及右膝关节红肿热痛，痛势剧烈，双下肢因疼痛而活动受限，双足跖趾关节见大小约1.5cm×1.5cm痛风石，纳差，觉腹胀，便溏，小便热黄，舌黯红、边有瘀斑，苔中间黄腻、边白腻，脉大滑、沉取无力。腹部及腰部触之偏凉，双足跖趾关节及膝关节肤温略高。辨为脾肾阳虚，外感风寒，痰湿夹瘀证。 方予桂枝芍药知母汤加减：桂枝30g，白芍15g，炙甘草10g，白术10g，炮附片（先煎2h）20g，知母20g，防风20g，麻黄（除滓、去上沫）10g，生姜25g，丹参15g。每日1剂，加水1100mL煎至250mL，温服。服5剂后，患者症状明显改善，关节疼痛减轻，情志欢畅，腹胀减轻，纳食增加，舌质恢复淡红，苔薄白，脉滑、沉取有力，大便正常。守方改防风为10g、麻黄5g、生姜20g，继服2剂后，患者诸症消失。嘱其务必戒酒戒肉及后续降尿酸治疗，患者规律服别嘌醇、秋水仙碱且注意生活调摄，其后随访1年余尚无痛风发作。 本案患者为中年男性，平素饮食不节，饮酒过度，进食生冷，致脾胃阳虚，日久致肾阳亦虚，水液代谢无度而生痰湿，表现为形体肥胖、便溏、舌苔发腻；寒盛格热，则出现情绪烦躁、双足跖趾关节及右膝关节红肿热痛且痛势剧烈、小便热黄、舌黯红；又生活失律而致病情反复发作，痰湿不去，则气机不畅而气滞，出现情绪抑郁、腹胀，日久损耗阳气及精血，则中下焦寒盛而出现腹部及腰部触之偏凉，精虚血瘀而出现面色黯淡，眼圈发黑，舌边有瘀斑，脉大滑、沉取无力。对此，应以恢复在脾肾虚陷、郁热不降的一气周流并去除外感邪气为要，故治以温阳散寒、除湿化痰、解热祛瘀为法。 |
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