肾动脉狭窄的诊断标准

肾动脉狭窄的病因大多数为动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不良和主动脉夹层、血栓栓塞症等。

动脉粥样硬化或大动脉炎主要发生于腹主动脉附近的肾动脉起始部,而纤维肌性发育不良发生于肾动脉的远段部。

        

图1：右肾动脉与腹主动脉解剖图

肾动脉狭窄的主要临床表现为血压持续升高,在轻-中度高血压患者中的发病率占1%~5%，可导致肾血管性高血压和缺血性肾病，最后造成肾萎缩和肾损害等严重并发症。

腹部听诊时,若能闻及血管杂音,即可怀疑肾动脉狭窄，下面我们来看看在超声下的表现：

图2：肾动脉狭窄处可见杂色血流信号，流速359cm/s

肾动脉狭窄二维超声可见患肾大小正常或萎缩，肾脏长径<9cm或较健侧<1.5cm以上，用腹部凸阵探头从腹部正中横断面扫查，可见肾动脉起始部管腔变窄，有时可见钙化，彩色多普勒超声可见肾动脉起始部有马赛克样血流信号,血流束变细,流速明显升高,阻力增大；狭窄处为杂色血流信号,可测及高速射流，流速≥180cm/s(图2)。

而患肾动脉的分支血流速度减慢，频谱呈小慢波改变,表现为频谱形态低平、圆钝,频谱上升倾斜,流速减低,阻力降低。若管腔已经闭塞，则可见闭塞段管腔内没有明显血流信号。

更一种诊断标准是计算肠系膜上动脉起始部水平的腹主动脉和肾动脉狭窄部的最高血流速度的比值（肾动脉最高流速/腹主动脉最高流速），超过3基本可以确诊。

图3：肾动脉远端频谱呈（小慢波）样改变

附更详细的诊断标准：

1.  内径减少≥60%的肾动脉狭窄的诊断标准：

①肾动脉湍流处峰值流速≥180cm/s；

②肾动脉与腹主动脉峰值流速比值≥3。

注:

①当腹主动脉峰值流速<50cm/s时,不宜使用肾动脉与腹主动脉峰值流速比值指标,此时,肾动脉峰值流速≥200cm/s可提示≥60%的肾动脉狭窄；

②严重肾动脉狭窄的肾动脉峰值流速可在正常范围内。

2.  重度肾动脉狭窄(内径减少≥70%或80%)的诊断标准，除1中的表现外,还包括:

①肾内动脉小慢波改变,表现为收缩早期波峰消失,频谱低平,收缩早期频谱倾斜;

②收缩早期加速时间≥0.07秒。

3.  肾动脉闭塞的诊断标准

①肾动脉主干管腔内既无血流信号也未能探测血流频谱；

②肾内动脉小慢波改变（图3）。

图4：左肾动脉有两条分支

在我们扫查过程中应注意：

①肾动脉的起始未必是腹主动脉左右各一条,也可以出现2~3条,因此需要通过腹主动脉的横切面仔细观察确认（图4）。

②因肠气干扰，主动脉的横切面声像图显示不清时,经侧腹部纵向扫查以肾为声窗观察肾动脉。

③腹部正中横切面扫查对右肾动脉进行观察时,左肾静脉汇入下腔静脉部分重叠,血流方向也相同,因此仅利用彩色多普勒检查容易混淆,所以一定要再通过频谱多普勒检查进一步确认。

课程的最后，我们来回顾一下这节课所学，竖起耳朵来吧：

1.  肾动脉起始段管腔狭窄。

2.  狭窄处血流呈细束状，流速≥180cm/s。

3.  肾动脉远心端流速减低，频谱低平。 

4.  闭塞时主干管腔既无血流信号，也无频谱搏动。