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较高的血压在不完全再灌注的患者中是可以接受的，甚至是有益的，但对于那些完全再灌注的患者，它可能导致相对过度灌注并导致脑水肿和出血。本研究旨在确定最佳的血压控制范围。 【REF：Petersen NH, et al. Stroke. 2020 Mar;51(3):914-921. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.026596. 】  血管内取栓术（endovascular thrombectomy ，EVT）目前是颅内大血管闭塞（large-vessel intracranial occlusion ，LVO）引起中风患者的常规治疗。脑自动调节功能的丧失使患者在卒中急性期容易出现血压的变化，引起低灌注或高灌注，导致神经功能恶化。这也是许多EVT成功的LVO患者功能预后仍然很差的原因之一。观察性研究发现，在EVT后最初的24小时内，具有较高峰值收缩压（systolic blood pressure，SBP）或较大血液动力学变化的患者，出血转化（hemorrhagic transformation ，HT）发生率增加且预后较差，因此，当前的指南建议在EVT后至少24小时内BP应 <180/105 mm Hg。然而，与单纯静脉溶栓相比，EVT的再通率要高得多，是否应该使用相同的BP控制标准尚不清楚。较高的血压在不完全再灌注的患者中是可以接受的，甚至是有益的，但对于那些完全再灌注的患者，它可能导致相对过度灌注并导致脑水肿和出血。本研究旨在确定最佳的血压控制范围。 本研究通过无创的近红外光谱（near-infrared spectroscopy ，NIRS）仪器，监测额颞叶皮质氧合血红蛋白与总血红蛋白的比率——组织氧合指数（tissue oxygenation index，TOI）显示出脑血流的变化。通过用桡动脉或股动脉导管进行有创血压监测。并通过TOI与动脉血压波动的变化来评估自身调节功能。当自动调节功能正常时，脑血流量和容量完好无损，平均动脉血压（mean arterial pressure ，MAP）与TOI几乎为零或负相关。相反，当自动调节受损时，MAP与TOI呈正相关，这表明全身血压的波动能够被动地传递到脑循环中。通过采集患者EVT后48小时连续的NIRS和血压数据，并经相关软件测算，计算出自主调节功能的范围（limits of autoregulation ，LA），以及下、上限（lower and upper LA ，LLA, ULA），以及最佳平均血压（optimal MAP，MAPOPT）（图1.）。 图1. 以此作为动态控制血压的标准，而固定阈值的血压则采用最近的EVT试验中常用的阈值或当前指南推荐的阈值。包括DAWN研究中使用的<140 mm Hg 对比 <185 mm Hg，以及REVASCAT研究中<160 mm Hg 对比<185 mm Hg的标准。 出院和90天时的mRS评分作为终点结果。使用ECASS标准对HT进行分类，将患者分为3组：无HT，梗死性出血和脑实质血肿。如果出血导致临床恶化或NIHSS增加≥4分有关，则将HT归为症状性（sICH）。 最初有90名患者参加了该研究，由于监测时间不足（n = 6），信号质量差（n = 5）和提早撤离（n = 1），排除了12位患者。平均监测时间为28.0±18.4小时，良好BP和LA占总监测时间的83.2±14.7％。个性化LA时间占比65.7±22.9％。 27例（30％）患者在3个月时预后良好（mRS 0–2）。预后良好患者相对年轻（63岁Vs 77岁，P <0.001），入院时NIHSS评分较低（12 Vs 16，P = 0.001），其HT发生率也较低（25.9％Vs 58.0％，P = 0.007），梗死体积较小（35.4 Vs 106.5 mL，P <0.001），梗死进展较少（32.8 Vs 103.2 mL，P = 0.001）。预后良好患者其血压位于LA内时间比率更高（79.0±12.4％ Vs 60.0±24.1％，P <0.001）。在调整了年龄，NIHSS，ASPECT评分和再灌注程度后，超过ULA的时间比率越高，患者预后更差（图2.）。尽管无显著相关性，但总的趋势是患者在LA内时间越少，预后更差。 图2. 39例（43.3％）患者中可见HT，总体与不良预后相关。随着HT等级的恶化，超过ULA的时间比率逐渐增加（无HT时为11.4％，梗死性出血1和2为13.5％，脑实质血肿1和2为20.9％；P = 0.03；）此外，与没有sICH的患者相比，发生sICH患者超过ULA的时间比率更高（11.9％ Vs 24.6％，P = 0.1）。我们同时观察到梗死进展与低于LLA时间之间存在显著的二元相关性（Spearman系数0.31，P = 0.016）（图3.）。 图3. 超过固定SBP阈值的时间随着BP水平的升高而逐渐减少。平均而言，患者在120毫米汞柱以上的监测时间为81.8±24.1％，而在180毫米汞柱以上仅为6.0±14.7％。使用按再灌注状态分层的SBP目标分层方法，患者平均超过DAWN和REVASCAT试验中所用阈值的监测时间分别为40.3％±35.4％和17.2％±23.7％。在超过任何固定的SBP阈值的时间长短与HT，sICH或功能结果之间没有显着相关性。 研究最后的结论显示连续估算最佳BP和脑自动调节的范围是可行的。超过个体自动调节阈值会导致HT和整体功能恶化。超过ULA的时间每增加10％，则在90天时mRS恶化的可能性增加1.9倍，而应用固定的BP阈值时，并没有发现这种关联。EVT后的最佳BP范围可能受多种因素影响，LA不是静态的，而是随时间变化的。因此，与将SBP维持在固定的预定值以下的经典方法相比，考虑个别患者的血液动力学，并根据自动调节范围调整BP可能是一种更好的策略。 即日起“神经介入资讯”更名为“神介资讯” 组 稿 张颖影 副教授 复旦大学附属华东医院 编 译 杜志华 副主任医师 解放军总医院第一医学中心 审 校 李聪慧 教授 河北医科大学第一医院 终 审 洪波 教授 上海长海医院 |
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