另类心衰药：神奇的达格列净

松风竹韵qrbjnd 2020-03-23

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作者：天津医科大学总医院边波

达格列净是心血管领域的新一代网红。作为钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂（SGLT-2i）代表药之一，不仅能降血糖，还能降心血管事件、预防心衰、甚至大幅降价进入医保。注定要成为糖尿病合并心血管疾病的核心用药之一，而对非糖尿病的心衰病人应用也非常具有潜力。

分享一例临床用药：

跟着我的病人，也经常关注我的朋友圈，也听说了新一代神药达格列净，前来询问是否可以用药。他的基本情况是肥厚型心肌病已发展至心脏扩大和射血分数下降在35%左右、心力衰竭、房颤、糖尿病，活动耐力很差，心功能3级（NYHA）。

需要长期应用较大剂量的口服利尿剂，间断需要补充静脉呋噻咪。血糖控制在应用阿卡波糖和胰岛素，控制不算太满意，自我监测糖化血红蛋白在8%左右，空腹血糖在7-8mmol/L，餐后血糖在11-12mmol/L。

那没什么可犹豫的，我们就开始用吧。达格列净 10mg 每天一次。嘱注意尿量如尿量过多可酌情减量利尿剂、清洁尿道、监测血糖。

用药1个月后反馈：用药后尿量确实明显增加，呋噻咪和螺内酯已各减1片。无尿道不适。血糖空腹已在6-7mmol/L，餐后血糖在10mmol/L左右。

完美达到我们用药目的。

我的体会以下心血管病人可选用达格列净：

糖尿病合并心衰
糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病
肥胖或担心低血糖风险的糖尿病病人
单纯心衰不合并糖尿病病人可以试用，尤其是利尿剂效果不好时。

推荐理由：1、充分的循证医学证据，2、使用方便安全，3、价格合理。

达格列净简介

达格列净是一种新型的口服降糖药物，是钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂（SGLT-2i）的一种，钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂主要抑制肾脏的钠-葡萄糖转运蛋白2，从而减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖从尿液中的排泄，从而发挥降糖作用。排糖同时因为糖利尿，因此也排水。所以达格列净是通过非胰岛素依赖机制发挥作用，主要适用于饮食、运动控制无效的2型糖尿病患者，不适用于1型糖尿病患者，可以作为单药起始治疗2型糖尿病，也可以与其他口服降糖药物或者胰岛素联合应用。达格列净的主要不良反应有酮症酸中毒、低血压，泌尿、生殖系统的感染等。达格列净的使用剂量为10mg/次，1次/日口服。

支持达格列净心血管和心衰获益的主要临床试验

（1）DECLARE-TIMI 58研究是评价达格列净在2型糖尿病患者中心血管安全性的临床试验。研究纳入了17160例患者，其中10186例无动脉粥样硬化性心血管疾病，中位随访时间为4.2年。

研究结果：

主要终点1：与安慰剂相比，达格列净显著降低心血管（CV）死亡和心衰住院（hHF）的复合风险达17%（4.9% vs 5.8%，HR=0.83[95%CI:0.73-0.95]，p=0.005）。hHF或CV风险的降低在整个研究群体中一致，包括那些存在CV风险因素的患者以及那些已确诊CV疾病的患者。
主要终点2：与安慰剂相比，达格列净的主要不良心血管事件（MACE）较少，呈现中性（达格列净 8.8% vs. 安慰剂 9.4%，HR=0.93[95%CI:0.84-1.03]，p=0.17）。

肾脏相关复合终点（估算的肾小球滤过率降低≥40% ，或小于每1.73平方米体表面积每分钟60毫升，新发终末期肾病，或因肾脏或心血管疾病导致的死亡），达格列净较安慰剂降低24%（4.2% vs 5.6%，HR=0.76[95%CI:0.67-0.87]）；肾脏复合终点（估算的肾小球滤过率下降≥40%至＜60ml/min/1.73 m2，新发终末期肾病或因肾脏疾病导致的死亡）达格列净较安慰剂降低47%（HR=0.53[95%CI:0.43-0.66]）

预设心梗亚组分析显示，在既往心梗病史人群，达格列净显著降低MACE风险16%（HR= 0.84 [95%CI:0.72 -0.99]）

（2）DAPA-HF（达格列净预防心力衰竭不良结局研究），该研究纳入伴或不伴2型糖尿病的射血分数降低（LVEF≤40％）的心力衰竭患者。

研究结果：

主要终点：在心衰标准治疗基础上，达格列净显著降低心血管死亡或心衰恶化（因心衰住院或紧急就诊）风险达26%（HR 0.74，95% CI0.65-0.85，P=0.00001）
其中心血管死亡风险显著下降18% ，心衰恶化风险显著下降30%；达格列净显著降低心衰患者全因死亡风险达17%（HR 0.83，95% CI0.71-0.97，P=0.022）。

国内外最新指南推荐

ADA糖尿病医学诊疗标准（2020）
推荐不论HbA1c水平如何，只要患者伴有动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性肾病，就应该考虑应用以达格列净为代表的SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂。

ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期心血管疾病指南（2019）
推荐T2DM无论起始单药治疗或者二甲双胍单药治疗上联用，都需根据是否合并ASCVD/心血管危险因素决定治疗路径。如果患者处于ASCVD高危或者极高危风险中，起始单药治疗应首选SGLT2抑制剂或GLP-1 RA;若患者已经使用二甲双胍，则在其基础上联合应用SGLT2抑制剂或GLP-1 RA，不考虑HbA1c的水平。