干货丨ACS合并肾功能不全，急性期如何管理？

急性冠状动脉综合征（ACS）常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。对于ACS合并肾功能不全的特殊人群，如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。

一

ACS合并肾功能不全患者的临床特征

肾功能不全患者常合并老年、糖尿病、高血压、脑卒中、心肌梗死等高危因素，且冠脉病变复杂，这种趋势随着肾功能的恶化而临床特征更显著。ACS合并肾功能不全患者的病理生理特点，如下图所示。

NCDR-ACTION研究数据显示，30.5%的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者合并慢性肾脏病（CKD），43.9%的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者合并CKD。CKD患者发生ACS，预后更加恶化，死亡率增高。

随着肾功能降低，ACS人群的全因死亡、心血管事件和住院的年龄标准化风险逐渐增加。与估算的肾小球滤过率（eGFR）≥60 ml/min/1.73m²的患者相比，eGFR在15~29 ml/min/1.73m²的患者校正后死亡风险增加3倍，eGFR在＜15 ml/min/1.73m²的患者死亡风险增加6倍，如下图所示。

有学者建议将CKD以“冠心病等危症”看待。研究显示，糖尿病患者发生心梗的风险低于CKD患者，且CKD患者心梗后的死亡率更高。

研究显示，肾功能不全是老年（≥65岁）心梗患者死亡的独立危险因素，肾功能不全的严重程度越重，死亡率越高。

CKD患者发生ACS的临床表现与一般人群不同。ACS患者的胸痛发生率与CKD分期呈负相关，随着eGFR的降低，胸痛的频率逐级递减，心电图表现受CKD严重程度的影响。随着肾功能恶化，STEMI 越来越少，NSTEMI 和左束支传导阻滞（LBBB）越来越多。 

CKD患者会出现肌钙蛋白的长期升高，但CKD患者怀疑ACS时仍推荐肌钙蛋白用于急性心肌梗死（AMI）的诊断。肌钙蛋白较基线升高≥20%的动态变化，要考虑AMI。

二

ACS合并肾功能不全的急性期管理

1. 血运重建

对5项随机临床试验的系统分析发现，相对于保守策略，早期介入治疗对于合并肾功能不全的ACS患者更有益，可降低再入院、再梗死和死亡风险。

2017年ESC STEMI 指南推荐，对所有缺血症状≤12小时的STEMI（包括肾功能不全）患者均推荐再灌注治疗。指南强调，对于合并肾功能不全的STEMI 患者，无论肾功能状态如何，尽早血运重建是必须考虑的，同时尽快评估患者肾功能状态（GFR）。

欧美指南均推荐NSTEMI（包括肾功能不全）患者行血运重建治疗。对eGFR＜60 ml/min1.73²的患者，若无紧急缺血事件，通常推荐延迟血运重建（＜72小时）。

造影剂的渗透压对急性肾损伤（AKI）有一定影响。研究发现，等渗造影剂造成肾功能不全患者发生AKI 的风险最低，其次为低渗造影剂，而高渗造影剂的AKI风险最高。

造影剂的使用剂量是造成AKI 的重要危险因素，为保证AKI 风险最低，应根据需要使用尽可能少的造影剂。

肾功能不全患者开展血运重建最大的顾虑就是造影剂相关的肾损伤。指南推荐，所有肾功能不全患者使用动脉造影剂均需水化，容量补充是最重要的措施。

2015年ACC/AHA STEMI 指南更新，将行直接PCI 同时开通非梗死相关动脉建议由Ⅲ提升至Ⅱb级别。但同时指出，该策略并不适用于所有人群，尤其是肾功能不全患者，增加造影剂肾病的风险。

基于CULPRIT-SHOCK 研究结果，2018年ESC 血运重建指南不推荐对于AMI合并心源性休克患者的非罪犯病变常规进行同期血运重建。

2. 药物治疗

（1）溶栓治疗

GRACE研究结果显示，与未接受再灌注治疗的患者相比，溶栓治疗可降低中度肾功能损害患者的死亡率。

ACSIS研究发现，溶栓治疗显著降低合并肾功能衰竭的STEMI 患者30天死亡率，如下图所示。

研究肾功能对溶栓治疗后转归的结果表明，随着肾功能的恶化，死亡率逐步上升，肾功能正常、轻度受损、中度受损和重度受损者颅内出血发生率分别为0.6%、1.8%和3.0%，如下图所示。

总结：现在的数据支持在直接PCI 不可行的情况下，肾功能不全患者发生STEMI 可以考虑将溶栓作为治疗策略。然而，考虑到肾功能下降增加颅内出血风险，这部分人群接受溶栓治疗时需要谨慎权衡利弊。

（2）抗血小板治疗

大部分观察性研究结果显示，不同肾功能的ACS患者接受阿司匹林治疗的获益相似。现有数据认为，阿司匹林在合并CKD的ACS患者中安全有效，可以降低这部分患者死亡和心血管事件的风险。

CURE研究结果显示，无论肾功能水平如何，与安慰剂相比，氯吡格雷降低NSTEMI 患者主要复合终点相对风险。随着肾功能下降，氯吡格雷的有效性呈下降趋势，如下图所示。

CHARISMA研究结果显示，与安慰剂相比，氯吡格雷降低ACS合并糖尿病肾病患者死亡率，对严重出血的影响无显著差异，如下图所示。

PLATO研究中，与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著减少缺血事件，且大出血发生率无明显增加。

总结：现有数据支持ACS合并肾功能不全患者在阿司匹林基础上联用P2Y₁₂受体抑制剂。不论患者肾功能如何，替格瑞洛的有效性高于氯吡格雷，非出血高危患者可考虑使用替格瑞洛。

（3）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂

PRISM-PLUS研究显示，替罗非班可有效减少ACS合并肾功能不全患者缺血事件。肾功能降低和使用替罗非班均与出血事件风险增加有关，但替罗非班不进一步增加肾功能不全患者的出血风险。

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可以降低合并肾功能不全的ACS患者缺血事件，但也会增加出血事件。

总结：现有数据不支持该类患者常规使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，重要的是，当使用这些药物中的任何一种时，应遵循肾功能不全患者的剂量推荐。

（4）肝素

TIMI 11A试验结果显示，依诺肝素药代动力学和药效学参数受肾功能影响，肌酐清除率＜40 ml/min患者抗凝活性明显增强，更容易出现大出血事件。

ExTRACT-TIMI 25研究发现，在溶栓治疗的STEMI 患者中，与普通肝素相比，依诺肝素可明显减少CrCI＞60 ml/min患者主要复合缺血事件风险，但CrCI≤60 ml/min患者无明显获益，且增加该类患者大出血风险。

总结：普通肝素经肾脏清除仅占很小部分，是肾功能不全合并ACS患者的主要抗凝选择之一，无需根据肾功能调整剂量。ACS患者使用依诺肝素，需根据肌酐清除率进行剂量调整。

（5）磺达肝葵钠

研究显示，与依诺肝素相比，磺达肝葵钠显著降低合并肾功能不全（GFR＜58 ml/min^-1·1.73 m²）的NSTE-ACS患者30天死亡、大出血风险。

2007 ACC/AHA STEMI 诊疗指南推荐，磺达肝葵钠可作为NSTE-ACS患者的抗凝选择，也可用于STEMI 患者溶栓治疗的辅助抗凝（Ⅰ级推荐），应作为出血风险增加且保守治疗的NSTE-ACS患者首选抗凝药，但禁用于严重肾功能不全患者（CRCI＜30 ml/min）。

（6）比伐卢定

荟萃分析结果显示，与普通肝素相比，比伐卢定显著降低合并肾功能不全ACS-PCI 患者缺血事件和出血事件发生率，如下图所示。

总结：ACS合并肾功能不全患者使用比伐卢定仍可显著获益，但肾功能不全患者在使用过程中，静滴需减量，需要监测抗凝状态。

（7）他汀类药物

KAMIR研究发现，合并肾功能不全（eGFR＜60 ml/min^-1·1.73m²）的AMI 患者未服用他汀类药物，将显著增加心血管不良事件风险；在严重肾功能不全（eGFR＜30 ml/min^-1·1.73 m²）患者中得出同样的结论。

对合并肾功能不全的ACS患者，现有数据显示，他汀治疗可减少该类患者的心血管事件，支持该类患者者常规使用他汀药物。但肾功能不全患者出现肌肉相关不良反应的风险更高。

总结：肾功能不全患者较少纳入有关ACS的随机试验中。现有数据显示，肾功能不全患者一样从所有ACS患者适用的循证药物中获益。但在降低损害的同时，应使药物的获益最大化。仔细评估患者肾功能，使用有效的方法进行药物剂量调整。

三

总结

1. ACS合并肾功能不全患者常合并老年、糖尿病、心功能不全等高危因素，且病变复杂，死亡率及心血管事件发生风险更高。

2. 血运重建同样可以使合并肾功能不全的ACS患者获益，指南推荐对有指征患者进行血运重建治疗。

3. 合并肾功能不全的ACS患者常为高危复杂患者，介入治疗风险高，可通过减少造影剂用量、延迟PCI、分次PCI、在机械循环支持下行PCI等策略增加患者的治疗成功率和耐受性。

4. 肾功能不全患者一样能从所有ACS患者适用的循证药物中获益，但强调使用有效的方法进行药物剂量调整。

来源

程标. 急性冠脉综合征合并肾功能不全的急性期治疗. 长城会2019.