高血压合并糖尿病，正确“降压姿势”在这里！

袁莉教授 医学界心血管频道 

当高血压遇上糖尿病，合理的降压选择是关键。

2020年初始，一场突如其来的新冠肺炎疫情，让这个冬天显得格外寒冷。

 

截至2020年3月21日上午8：30，我国确诊病例达81416例，累计死亡病例已有3261例。幸运的是，在多方共同努力下，全国疫情防控形势如期地呈现总体平稳、稳中向好的态势，“立春已至，回暖可期”。

 

但是，必须明确，我们目前仍面临着疫情反弹的巨大压力，疫请防控依然丝毫不能放松。

 

同时随着研究越来越深入，新冠肺炎的疾病特性也在不断显现。人们逐渐认识到新冠肺炎在一定程度上会影响心血管疾病患者的治疗和管理，而且这部分患者在感染新冠肺炎后更容易发展为重症患者，死亡风险更高。如一项基于7万余例新冠肺炎病例的流行病学调查^[1]就发现：在死亡病例中，大多数为患有高血压、糖尿病和心血管疾病等基础性疾病的老年人群。

 

所以在此关键时期，对于高血压合并糖尿病的患者，强化血压控制、积极控制心血管疾病危险因素具有额外的重大意义。

高血压与糖尿病，“难兄难弟”！

现实世界中，作为心血管疾病的两大重要危险因素，高血压和糖尿病常常如影随形。确实，流行病学调查^[2-3]显示我国门诊2型糖尿病患者中约30%伴有高血压，而高血压患者中24.3%合并糖尿病，两者共存的比例非常高。

 

但实际上，高血压和糖尿病是分属不同的亚专业，其中高血压属于心血管疾病范畴，而糖尿病多归于内分泌疾病领域，那么为什么看似“风牛马不相及”的两者总是相伴而生呢？

 

原来，高血压与糖尿病拥有许多共同的致病危险因素，其中肥胖与体力活动减少位居前列。例如腹型肥胖可同时继发血脂代谢紊乱、血压升高和糖代谢异常。

 

其次，高血压和糖尿病享有共同的致病机制^[4]（表1），涉及神经、内分泌、炎症等多个重要因素，具体的病生理途径包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、胰岛素抵抗、高糖状态、高交感状态、迷走神经抑制、脂肪因子失衡、氧化应激、内皮功能障碍及钠水潴留等。

表1：高血压和糖尿病共存的病生理机制

所以，高血压和糖尿病是一片共同的土壤里长出来的“两朵恶之花”。

ACEI为基础的复方制剂，

为更低的降压目标保驾护航

高血压与糖尿病的并存使心血管疾病、卒中、肾病及视网膜病变等并发症的发生和进展风险明显增加，也增加了病死率。而降压治疗与高血压合并糖尿病患者的全因死亡率及心脑血管疾病等其他临床转归的改善显著相关。

 

一项荟萃分析^[5]显示高血压合并糖尿病患者收缩压每下降10 mmHg，心血管事件发生率下降11%，卒中风险下降27%，而全因死亡风险能下降13%；另外.HOT亚组研究^[6]表明终点事件发生率最低组的舒张压为82.6 mmHg。因此《中国高血压防治指南2018年》^[7]对高血压合并糖尿病患者的降压目标值提出了更高的要求，建议<130/80 mmHg。

 

对于高血压合并糖尿病患者，单一降压药物难以使血压达标，通常需要多种降压药联合应用，那么何种联合降压方案才是更佳选择呢？

 

• 《中国高血压防治指南2018》^[7]认为：ACEI在降压的同时，还能够减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进展，并具有一定程度的改善糖代谢的作用，因此应将ACEI作为优选药物；此外小剂量噻嗪类利尿剂对代谢的影响极小，并不增加新发糖尿病风险，而且与ACEI联用还可以发挥协同降压作用，所以ACEI+小剂量噻嗪类利尿剂是高血压合并糖尿病患者的合理选择。

• 《ADA糖尿病医学诊疗标准2020》^[8]表示：应将ACEI作为糖尿病伴微量蛋白尿患者降压治疗药物中的一线，若血压控制不理想，可在此基础上联合小剂量噻嗪类利尿剂。

• 《ESC/ESH动脉高血压管理指南2018》^[9]同样建议：对于高血压合并糖尿病患者而言，初始治疗即可选择ACEI与噻嗪类利尿剂联合，以便更好地促进血压达标及减少靶器官损伤。

另外在这一特殊时期，已有研究^[10]显示ACEI并不影响ACE2的活性，也没有任何证据提示ACEI会增加新冠病毒感染风险或给新冠肺炎患者带来特殊的伤害，甚至从理论上ACEI还能阻断新冠病毒感染引起的RAAS的过度激活。因此，《ACC临床简报：新型冠状病毒对心脏的影响》^[11]中的心血管患者临床指导意见中指出：在广泛暴发期间，应严格使用指南中要求的对动脉粥样硬化斑块有稳定作用的药物，包括ACEI，可为心血管疾病患者提供额外的获益。

 

因此，对于高血压合并糖尿病患者，ACEI+小剂量噻嗪类利尿剂单片复方制剂能更好地为其更严格的降压目标保驾护航。培哚普利/吲达帕胺是就是其中的典型代表，其在降压方面具有良好的疗效，有助于提高高血压合并糖尿病患者的血压达标率；另外在心血管保护方面也具有充分的循证医学证据，能够有效地降低心血管事件风险^[12]。

 

专家简介

袁莉 教授

二级教授、主任医师、博士生导师。华中科技大学附属协和医院内分泌研究室主任，湖北省糖尿病学会主任委员，中华医学会第六、七、八届糖尿病分会全国委员，中国女医师协会糖尿病专业委员会全国委员，中国女医师协会门急诊管理专委会副主任委员。