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无论是高血压还是糖尿病都是当下人民的高发慢性病，同时在一个人身上发现两种慢性病也是常事，高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近两倍，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险提高两倍，二者并存的心血管危害的净效应是普通人的4-8倍，其病死率增加7.2倍。 糖尿病患者的目标血压应该灵活对待！以前的指南推荐：糖尿病患者的目标血压＜130/80mmHg，但2010年发表的ACCORD研究（控制糖尿病患者心血管风险试验）中血压试验的目的是在2型糖尿病患者中，比较强化降压方式（收缩压＜120mmHg）是否比标准降压方案(收缩压＜140mmHg)更有效减少心血管事件发生率。结果显示，强化降压未能显著降低全因死亡、心血管死亡风险，但卒中发生风险显著降低：同时，强化降压可导致严重不良事件风险增高。关于收缩压＜130mmHg对终点事件发生风险的影响，需要开展事后分析来评价。 ONTARGET研究(替米沙坦和雷米普利心血管保护试验)是一项大规模的有关心血管保护的临床研究。其事后分析提示：在心血管高危患者中，收缩压＜130mmHg的心血管获益主要源自卒中的减少，心肌梗死发生危险并未显著改变：心血管死亡率亦无明显改变或者升高。 基于上述循证医学证据，2009年ESH/ESC对高血压指南在评估对糖尿病以及心血管高危患者的降压目标进行了如下推荐：糖尿病患者血压＜140mmHg是可以被接受的目标水平。在新诊断的2型糖尿病患者中，应当强调严格控制危险因素；但是，对于糖尿病病史较长的老年患者以及有诸多合并症的患者，目标血压水平应当灵活对待。 糖尿病合并高血压患者的降压治疗！对于此类患者来说，降压是第一目标，有研究显示：收缩压每下降10mmHg，糖尿病相关的任何并发症、死亡、心肌梗死、微血管并发症均可下降10%以上。 收缩压处于130-139mmHg或者舒张压处于80-89mmHg的糖尿病患者，可以进行不超过3个月的非药物治疗（健康合理饮食、降低身体体重、减少钠盐摄入，每日适量运动顿），如果血压没有得到改善，则必须采取药物治疗。 血压≥140/90mmHg或出现微量白蛋白尿的患者，应该同时采取非药物治疗和药物治疗。 由于患者同时患有糖尿病及高血压，那么在降压过程中需要减少心脑血管及肾脏靶器官损害，临床大量数据表明，RAS抑制药如ACEI（卡托普利，依那普利，贝那普利，培哚普利等）或ARB（氯沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦、替米沙坦等）是所有降压药物中能明显减少新发糖尿病风险的药物，且能明显改善胰岛素抵抗，全面作用于代谢综合征各个方面，在降低微量蛋白尿方面也是所有降压药物中最好的，因此二者为高血压合并糖尿病治疗中的一线药物，当单一药物有效时，优先选用，需要联合应用时，也应当以其中一种作为基础，但应用二者时，需要定期检查血钾和肾功能。 ACEI和ARB对肾脏有独特保护作用，且有代谢上的好处，一旦出现微量白蛋白尿，即应用二者。在1型糖尿病，ACEI被证明能延缓肾脏并发症的进展，ARB和ACEI均能延缓2型糖尿病发生大量白蛋白尿。合并大量白蛋白尿或肾功能不全的2型糖尿病患者，推荐ARB作为降血压的首选药物。 而利尿药和β受体阻滞药能够延缓1型糖尿病患者的肾病进展，所以也可作为此类患者的治疗药物，但一般不作为单药治疗首选，多为二级药物或联合用药，利尿药和β受体阻滞药应该小剂量使用，比如氢氯噻嗪每日剂量不超过12.5-25mg，以避免对血脂和血糖的不利影响；对合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿药；对于反复低血糖发作的1型糖尿病患者，慎用β受体阻滞药，以免其掩盖低血糖症状。 高血压合并糖尿病患者血压达标后，可在严密观察下和患者耐受的基础上尽量持续稳定降低血压，绝大多数患者都应采用联合降压，如上所述，其中应当包括ACEI或ARB，老年患者的降压应循序渐进，逐步达标，血压标准可以适当放松，如以140/90mmHg为治疗目标，避免血压骤降引起脏器供血不足。 |
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