|
著作权声明：本图文除部分图片来自书籍及文献外，其余内容均100%原创，享有著作权。 初学前柱螺钉 —— 一直在路上 第二季 作者：叶俊武 泸州医学院附属医院 编辑：蔡鸿敏 河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院） 在继续学习过程中，实践工作也在逐步延续，非常感谢蔡老师的鼓励和指导！ 然而，骨盆微创治疗的复杂性（包括前柱螺钉）超出我起初的判断，在临床工作中，不得不面对接踵而至问题和花样翻新的困难。每次有新的问题都是一种挑战，也是重要的经历。向老师和朋友们汇报前期几个相关的病例，请批评指正！ 病例01 何**，女，61岁，车祸伤6小时入院，被小车撞击倒地，有30分钟昏迷史，不能回忆受伤过程（目击者及肇事者：市区内干道，时速40千米左右，受害者被撞倒地，具体不清楚）。 查体：生命体征、精神意识、头胸部腹部无异常体征；右腰骶部及双侧腹股沟区深压痛，骨盆挤压分离试验阳性，双髋被动活动无异感，但活动可使腹股沟疼痛加重；腰骶部、臀部、大腿股外侧，无明细肿胀淤青，未扪及波动感，双下肢等长，无旋转畸形，肢端及会阴区感觉、肌力正常，双侧膝关节踝关节无异常发现。 影像资料：右骶骨Denis 1区压缩骨折，双侧耻骨上下支骨折。 诊断：骨盆骨折：Young-Burgess LC-I型 / AO-OTA 61-B2.1型。 治疗计划：拟行微创治疗，逆行耻骨上支螺钉及骶髂螺钉内固定。 术中术后影像资料情况： 术中按照蔡老师的方法进行，逆行耻骨上支前柱螺钉置入很顺利，术后CT扫描，置钉位置准确。
康复情况： 术后第3天：床上活动不受限，“笑容可掬”。
术后第1月骨折基本愈合，患者不需要任何辅助，可以下地行走了：
行走视频：
术后一月
术后两月 病例02 税**，男，55岁，3米高房顶落下，右下肢着力落地，右髋疼痛活动受限2天，伤后右髋疼痛活动受限，无其它合并症状，由当地医院转入。 查体：生命体征、精神意识、头胸部腹部无异常体征；右髋部肿胀疼痛，髋关节主被动活动受限，及右腹股沟区深压痛，骨盆挤压分离试验弱阳性；腰骶部、臀部、大腿股外侧，无明细肿胀淤青，未扪及波动感，双下肢等长，无旋转畸形，肢端及会阴区感觉、肌力正常，双侧膝关节踝关节无异常发现。 影像资料：右髋臼骨折，骨折线累及双柱、前壁，其中后柱为高位横行，闭孔环不完整。
诊断： 右髋臼骨折：Judet-Letournel 前柱加后半横形。 治疗计划：髋臼骨折，移位小，拟行通道螺钉内固定：LC-II 逆行前柱螺钉 顺行后柱螺钉。 术中术后影像资料情况：
怎么办？前柱骨折是高位耻骨支，要想通道螺钉固定，用半程钉肯定不行，如果不打前柱钉，将宣告本次微创手术失败，怎么办？还是要打，只有调整，又该如何调整呢？ 将入钉点进一步向远端调整，获得出口位更为倾斜的导针，避开髂耻隆起内侧皮质弧度区，导针进入成功。但是术中在闭孔出口位发现置入钉，紧贴髋臼软骨下骨，惊出一身冷汗……见下图：
术中完成置钉情况：由于后柱螺钉，与其中一枚LC-II螺钉冲突，只有选择1枚LC-II螺钉。
术后影像资料： 术后CT重点观察前柱螺钉是否切入髋臼：非常幸运，紧贴软骨下骨通过。
术后检查坐骨神经功能：
术后第4天患者康复情况：坐起活动，非常高兴！
病例03 这个病例，让我受到深刻的教训，鞭策着我作为一名医生的灵魂，让我永生难忘！ 邹**，女，45岁，环卫工人，扫街时被小车从右侧撞击倒地，伤后当即感右髋盆部疼痛，坐起翻身困难，伤后第二天，从当地医院转入。 查体：生命体征、精神意识、头胸部腹部无异常体征；右腰骶部及腹股沟区深压痛，骨盆挤压分离试验阳性，右髋被动活动无异感，但患者感右腹股沟疼痛加重；腰骶部、臀部、大腿股外侧，无明细肿胀淤青，未扪及波动感，双下肢等长，无旋转畸形，肢端及会阴区感觉、肌力正常，双侧膝关节踝关节无异常发现。 影像资料：右侧髂骨翼后方新月形骨折，右骶骨Denis 1区小撕脱骨折，右耻骨上下支、右耻骨体骨折，左侧骶髂关节未见骨折脱位征像。
诊断：骨盆骨折：Young-Burgess LC-II型 / AO-OTA 61-B2.3型。 治疗计划：拟行微创治疗，通道螺钉内固定。 术中情况：
接下来，翻身做了后向前LC-II螺钉：
术后资料：
手术看似顺利，但是出问题了！ ①下方的第二枚LC-II螺钉（临近大切迹那一枚LC-II螺钉）尾端切入骶髂关节！为什么？？？术中髂骨入口位、髂骨斜位甚至Teepee像，都没有问题，为什么会切入骶髂关节？？？反复思考不得其解，终于还是从蔡老师那里找到了答案（注释：蔡鸿敏在2015年中国骨伤，发表文章：骨盆Teepee像的影像解剖学研究，文中提到：“Teepee像后方总是包括小部分骶髂关节及对应骶骨皮质”，可能蔡老师早已洞悉这个问题，而我们却忽略了这个细节，看来我们术中稳妥起见：加透骶髂关节切线位是有必要的）。
②这个问题，可能是这个病例的根本问题。本例患者新月骨折分型应该是Day I型吧？（新月骨块很大，轴位CT显示骨折线在骶髂关节1/3范围内）需要做骶髂螺钉吗？骶髂关节疼痛，坐起困难，会发生吗？早期治疗中总是隐隐担忧，但是由于新月骨块大，而受累骶髂关节又少，又没有明显分离，因此就没有考虑做骶髂关节固定，为后来发生的事埋下隐患。 （分型方面，在下面三幅图，分别是S1螺钉通道平面、S2螺钉通道平面、S3螺钉通道平面，显示是不一样的结果，让人异常头疼中，究竟这个病例该分为Day几型？？？？）
S1螺钉通道平面
S2螺钉通道平面
S3螺钉通道平面 三个面显示不一样，新月骨折分型究竟该是什么？是Day I？还是II型？还是III型？骶髂螺钉打还是不打？要打的话，螺钉似乎都躲不开骨折线，而且入点要打在前方髂骨翼而非新月骨块上，看似也不太可能（骶髂螺钉固定新月形骨折脱位原则：骶髂关节应固定在不稳定骨块上，若固定在稳定骨块，则不能增加骶髂关节稳定性），如下图（下第二幅图，显示S2通道有置钉通道，但是入钉点与骨折线临近）。
带着这些疑问，拜读了2007年Day在JBJS上发表的文章Crescent fracture-dislocation of the sacroiliacjoint A FUNCTIONAL CLASSIFICATION，文中对于判断新月骨折分型的CT定位描述是：spiral CT data sets should be reformatted in the axial plane with the scoutgrid lines orientated parallel to the superior end-plate of S1（简译：Day分型时定位线是，将轴面CT定位于S1上终板的平行线），究竟定位在哪一条平行线原文未提及（为了不曲解作者的意思，通读了这篇文章，每一句话都仔细读了），但是从作者提供的每一幅图，猜测作者意在将定位平面确定为S1螺钉通道平面，尽管作者文中没有明确说明就是这个平面。如下图：
但是从一个平面骨折线来决定骨折累及的骶髂关节范围，显然是不够准确的，对手术入路及固定方式的指导作用还是很有限。Day在讨论中着重提及这种分类对于入路选择有非常重要的指导意义，其中I型建议从前方入路——髂腹股沟入路的外侧窗，但作者病例中I型骨折只有一例采用了前方入路，其余病人全部采用后方入路，显得非常矛盾，文中作者来了句Surgeons, should, however, remain flexible,（658页第3段第3行），用以自圆其说。以前听过温州医学院二院郭晓山老师一堂课（唯医骨科网络课程，现在还能搜索到），他认为Day I型可以只处理骨折，不处理骶髂关节，看完这篇文章后，感觉更困惑了，一是对Day分型的疑问，二是郭老师按照Day分型提出的建议，那么，上述这个病人究竟是否处理骶髂关节呢？在我查阅的近50篇有关Crescent fracture-dislocation的文章中，为数不多的几篇采用了Day分型，而且基本上是国内学者的文章，难道Day分型国际公认度不高（自己认为的，妄下了结论）？？ 进一步查阅文献过程中，发现了有一篇Routt大师关于新月骨折的文章，2013年刊发在INJURY上的文章：Posterior iliac crescent fracture-dislocation：What morphological variations are amenable toiliosacral screw fixation？（Routt Jr. 是通讯作者），文中采用了Day分型，但发现有12例患者不能用Day’s Classification进行分类，如下图：
文章关于新月骨折治疗，其中Day I型治疗方式选择是：绝大多数前方切开复位骶髂关节，钢板螺钉跨骶髂关节固定，约占50%；有30%切开复位 骶髂螺钉；10%单独采用骶髂螺钉；也就是除了不能手术的或者外固定治疗的，其余全部都进行了骶髂关节固定，见下图：
由此可见，Day I型骨折，复位固定骶髂关节是必要的，我这个病例，让我受到了深刻教训，术后一月（实际为术后40天左右），病人家属咨询我应该做什么康复训练，我才知道患者仍然在我院康复科住着，去看病人时，发现病人坐起仍然需要辅助，而且腰骶部坠胀感明显，下图：
患者在术后40天内一共复查过3次X片，仔细观察右侧骶髂关节，发现右侧骶髂关节的存在不稳定，如下图：
术后第3天
术后第15天
术后36天 经过反复纠结，以及和病人充分沟通后，患者仅同意，再行一次“微创的，固定加强术”，第二次术后片如下：
第二次手术术中情况：由于S1变异（腰5椎骶化），未置入S1螺钉，而仅仅置入S2横向螺钉； 第二次手术术后1周情况：患者腰骶部坠胀感，明显减轻，可以自行坐起了，虽然这个病例仍然还有些问题，有待进一步随访，但目前情况有明显好转，下图：
这个病人，让我还有个教训，就是前柱的半程螺钉，在经历一个多月后，有明显松动，可能是固定不充分，骨盆环稳定性不足导致，如下图： 第一次术后X线及CT： 第一次术后前柱螺钉，取得早期的稳定，如下图：
术后第一天三维表面重建，前柱螺钉在位，在矢状面逐层CT，显示螺钉在前柱通道内，稳定的，如下图：
术后1月（实为40天），第二次术后，复查情况：
前柱螺钉周围有类似假体松动一样，内固定周围有一圈透明带（对照第一次术后X片，更明显）。 术后1月三维表面重建，似乎螺钉已经切出，在矢状面逐层CT，显示螺钉也有部分切出，贴近近端骨皮质，至少是不稳定的，如下图：
这个病人，让我教训深刻，要处理好一个骨盆损伤患者，需要下更多的功夫，需要更深入学习才行，而我更是一个小学生一样，前面路还很长……虽然目前康复情况还不错，但这个病人我会一直随访下去，一直关注直至痊愈为止，直到心安为止，希望能有好的结果，祈祷中…… 病例04 刁*，男，47岁，骑自行车，下陡坡时刹车失灵，摔倒至右髋部、右上肢多处疼痛活动受限，胸腹无疼痛，无昏迷病史，当地医院拍片检查后，以“多处骨折脱位”伤后当天转入我院，未作特殊处理。 查体：生命体征、精神意识、头胸部腹部无异常体征；右髋部肿胀疼痛，髋关节主被动活动受限，及右腹股沟区深压痛，骨盆挤压分离试验阳性，右前臂及右胫骨中段畸形扪及骨擦感，右足背足底麻木，踝关节不能背伸跖屈；腰骶部、臀部、大腿股外侧，无明细肿胀淤青，未扪及波动感，双下肢等长，无旋转畸形；肢端及会阴区感觉、肌力、血供正常。 影像资料：右髋臼骨折，髋关节后脱位，骨折累及前后柱及前后壁，闭孔环完整，关节内未见明细碎骨；右尺桡骨骨折，右胫骨螺旋形骨折。
诊断：右髋臼骨折：总体算是Judet-Letournel 横形加后壁（前壁有小骨折块不知道该怎么分型），右髋关节后脱位，右坐骨神经损伤，右尺桡骨骨折，右胫骨中段螺旋骨折。 治疗计划：骨折合并后壁骨折，移位以后方为主，KL入路处理后方骨折脱位，前柱骨折经坐骨大切迹复位，顺行前柱螺钉固定。 术中术后影像资料情况：
断层CT：
总结这个病人的顺行前柱螺钉：①术后影像显示螺钉置入，在通道内，未切出，只能算基本达到目的；②但不足也很明显，打的是半程螺钉，出点临近闭膜管，有闭孔血管神经风险；③入点选择过高，避开髋臼，但是使得全程钉不可能完成，④术中临时固定工具克氏针等，导致俯卧位入口位显示受到影响，⑤术中显露入点可能困难，受臀上血管神经限制，KL入路显露髂骨翼外板受一定影响，可能是入点把控不准确的原因；⑥顺行前柱螺钉导针，需经皮（经KL入路内入针困难），且髂骨翼外板斜面对打入克氏针，有一定难度。
术中临时固定工具、克氏针等，对入口位显示有一定干扰。
入点：AO髋臼书P675中提到：理想入点在臀中肌柱稍后（前柱形态前窄后宽，避免偏前进入），臼缘上方3个横指，但是还是一个模糊概念点，可能用Day的那一句话解释：Surgeons, should, however, remain flexible。最后，终于在AO骨盆书第4版P179页找到了，入点相对准确的描述，如下图：
病例05 何大*，男，65岁，乡镇公路上行走时被小车撞击倒地至骨盆、腰骶部及左髋部疼痛活动受限，翻身坐起不能，胸腹无疼痛，短暂昏迷史不能回忆受伤过程，当地医院拍片检查后，以“骨盆骨折”伤后当天转入我院，未作特殊处理。 查体：生命体征、精神意识、头胸部腹部无异常体征；骨盆挤压分离试验阳性，左腹股沟区肿胀、深压痛，双髋关节主被动活动轻微受限，诱发腹股沟区疼痛加重，双侧腰骶部压痛叩击痛；腰骶部、臀部、大腿股外侧，无明细肿胀淤青，未扪及波动感，双下肢等长，无旋转畸形；肢端及会阴区感觉、肌力、血供正常。 影像资料：骨盆骨折：左耻骨上下支骨折，右耻骨体骨折，左侧髂骨翼后方新月形骨折，左侧骶骨Denis I区骨折，右侧骶骨翼压缩骨折，右侧L3横突骨折，左侧L4、5横突骨折。
诊断：骨盆骨折：Young-Burgess LC-II型（左） Young-Burgess LC-I型（右）；AO/OTA 61-B3.3；腰椎横突骨折（右侧L3横突、左侧L4及L5横突）。 治疗：拟行微创治疗：左侧逆行耻骨上支前柱螺钉 左侧S1及S2骶髂螺钉 左侧后向前LC-II螺钉2枚，右侧骶髂螺钉？ 术中前柱螺钉置入情况如下：
透视所见，出口位导针指向良好，入口位，导针受盆内侧皮质阻挡发生弯曲，这种情况已经遇到多处了，怎么办，可以扩髓吗？大胆尝试了一下：
扩髓前导针位置
扩髓中
扩髓后螺钉置入情况 术后影像资料情况：
骶髂螺钉入钉在不稳定骨块。 康复情况： 术后检查下肢神经功能：
术后第2天：床上活动自如，不受限。
术后第7天：患者可以自行下床，床边站立，暂未让其行走。
附作者简介：
|
|
|
