打破砂锅之1：乳腺癌超声高回声晕是如何形成的（病理基础）？

超声乳腺恶性肿瘤边缘高回声晕又被称为恶性晕，九十年代初就被认为是乳腺癌最可靠的超声征象，乳腺恶性肿瘤中有80%以上会出现恶性晕征。当时推测与癌组织浸润及周围纤维结缔组织的反应性增生构成不规则界面有关。

并且在1995年和2000年有两篇外文提出“晕比”，也就是恶性晕面积／整个瘤面积，认为高晕比是预测淋巴结转移比较好的指标，并认为超声上的晕比是乳腺癌患者无瘤生存的独立预后指标。也就是说恶性晕与淋巴结转移有关，但个人认为大多数乳腺癌都是边界不清，对于高回声晕的判定和测量具有一定的主观性，可操作性差。

2003年有研究发现肿瘤周边未出现恶性晕征者，其边缘组织构成主要为淋巴细胞浸润和纤维组织包绕，病理分级较低。而肿瘤周边出现恶性晕者，其边缘组织构成主要为肿瘤细胞的直接浸润，边缘组织中未见明显纤维组织增生，病理分级较高，以此说明恶性晕的形成主要与肿瘤细胞向周围组织直接浸润有关。且提出有恶性晕征者，可能提示预后较差。

2005年有文献提出高回声晕对应的病理学改变为乳腺癌的实质向周围组织浸润并伴不同程度的间质反应，由此构成不规则增多的界面。高回声晕显示与否及显示率的高低是和乳腺癌生长浸润的方式、肿块周围的间质反应程度以及浸润部位的组织构成相关，虽然这种高回声晕的表现并不能预测乳腺癌的病理类型、肿瘤的分化程度，但可结合其他恶性征象综合分析而高度提示浸润性的乳腺癌。所以在测量肿块大小时，应把肿块周边的高回声晕包括在内。

2011年有文章提出恶性晕是肿瘤与周围组织浸润与反浸润作用形成的疏松水肿带，其内缘可见少量癌细胞，外缘富含脂肪组织，有程度不一的炎性细胞浸润、纤维组织增生。推测其作用可能仅有利于癌组织向周围浸润，而与肿块恶性程度及患者预后无关。

   我非常欣赏盛超声科2012年发表了一项研究，这也是我一直想做而没做的。

研究对象：80例非特殊型导管浸润癌

其中对于恶性晕定义：超声显示低回声肿物背景上可见肉眼容易分辨的带样高回声围绕肿物表面，晕厚度在1.5mm以上。（个人认为这个取值对于恶性肿瘤诊断有点偏高，文中也没有解释出处和理由，估计可能是为了标本取材考虑）

取材方法：用蓝色墨汁与耦合剂混合成的蓝色液体装入5ml注射器内，经过标本上方水囊在超声监视下刺入乳腺癌新鲜标本晕与无晕交界处，退针时将蓝色液体打入针道，以蓝色针道为界取晕组织2mm³，同样切取晕外侧正常组织。

结论：

1. 乳腺癌晕组织以脂肪构成为主，多表现为癌组织向正常组织的浸润区，脂肪组织是形成超声恶性晕的基础。但不是有脂肪组织存在就有恶性晕存在。具有恶性晕的乳腺癌在癌外部脂肪内有大块(一般直径约1mm)非脂肪组织是最主要特点。镜下观察癌外部的脂肪组织内散在脱离癌主体的大块癌组织、大块纤维组织、正常小叶和导管、非典型增生的小叶和导管。这些结构均为直径约1 mm左右的非脂肪成分，直径远大于超声波波长，两者的界面符合声波反射条件，又因这些结构与其周围的脂肪组织形成较大的声阻抗差，故反射能量较多，所以晕组织较单纯癌组织和单纯脂肪组织回声强，表现为介于癌肿和脂肪组织间的带状强回声区。

2. 具有恶性晕乳腺癌患者年龄明显比无恶性晕乳腺癌患者年龄大，这可能与随着年龄增加乳腺组织退化，乳房内脂肪组织比例增加有关。

3. 具有恶性晕的乳腺癌都是乳腺浸润癌，而不是原位癌。（注意此结论来源的数据是非特殊型导管浸润癌）

参考文献：DOI：10．3760／cma．j．issn．1004—4477．2012．09．017