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病例 01 患者女，52岁。一月前左侧乳腺炎症，好转后今来复查，具体情况不详。现于门诊行钼靶检查。    第一幅图为右乳钼靶，第二幅图为左乳钼靶。 乳脉钼靶印象： 1、双乳纤维囊性增生 2、右乳钙化，建议结合其他检查、密切随访，必要时活检 遂住院，拟行右乳钙化啊切检。术前来超声定位。图像如下：  右乳探及范围约2.2×0.6cm的不均质回声区，边界清，形态欠规则，似由增粗导管组成。  CDFI未见明显血流信号。（动图无法上传，实际有稀疏点状血流信号。）  右乳没什么问题，重点来了，在她左乳3点钟方向也看到了紊乱导管回声，范围约1.8×0.8cm。似乎比右侧更加紊乱。  CDFI可见点条状血流信号。极性插入。  超声提示： 双侧乳腺组织增生 双乳低回声结节 BI-RADS 3级(纤维腺瘤?) 双乳不均质回声区 BI-RADS4a级（建议切检除外导管内CA） 左乳导管局限性增宽 好吧，这本来打算切检右乳钙化的，现在双乳都得切检了。  病理诊断： (左乳肿物)乳腺腺病，乳腺导管内乳头状瘤，伴部分导管上皮不典型增生，注意复查，必要时 可上级医院会诊。 (右乳肿物)乳腺腺病，乳腺导管内乳头状瘤，伴部分导管上皮不典型增生，注意复查，必要时可上级医院会诊。 免疫组化结果：A1切片：CK5/6(+)，B2切片：CK5/6(+)，B6切片：CK5/6(+)，D2切片：CK5/6(+)，D3切片：CK5/6(+)，D4切片：CK5/6(+)，D3切片：ER(弱+)，B2切片：ER(弱+)  补充病理诊 解放军总医院丁华野教授会诊意见： （左乳）乳腺腺病伴纤维腺瘤形成及导管内乳头状瘤，局灶低级别导管内癌伴腺管内播散； （右乳）乳腺腺病伴导管内乳头状瘤，局灶低-中级别导管内癌。 都是复杂成分，都有导管内癌，甚至左乳伴腺管内播散。 病例 02 患者女，47岁。因左乳溢液，右乳摸到包块来诊。于门诊同时做了钼靶和超声检查。  双乳可见多枚点状钙化，右乳为著。 钼靶诊断：右乳钙化，建议结合其他检查或活检。 BI-RADS 4A类 右乳外下象限8-9点钟位置探及范围约2.3×1.6cm的不均质回声区，界欠清，形态欠规则，内可见增宽导管样回声。 依然是导管增粗紊乱，仔细看，不均质回声区的周围局部可见毛刺样改变，似乎向COOPER韧带浸润。但是又非浸润性癌那样的结节感。 CDFI可见点条状血流信号，呈高阻频谱。 超声提示： 双侧乳腺组织增生 BI-RADS 1级 右乳不均质回声区 BI-RADS 4b(建议切检除外导管内ca伴浸润) 右侧乳腺导管局限性扩张 患者做了粗针穿刺，穿刺病理： 导管内癌，部门区域考虑浸润性癌。 和超声还是符合的，随后做了乳腺切除手术 病理诊断： (右乳腺)乳腺浸润性导管癌，I-11级，最大切面积1.5“1cm，周围见高级别导管内癌(约40%)， 乳头、底切缘及四周切缘均未见癌。 免疫组化结果：E-Cadherin（+）,ER（++，约80%），HER-2（1+），K1-67（+，约5%），P120（膜+），P53(-），PR(+++，约85%），CK5/6(-)，P63（-）。 最后的大病理和超声及穿刺病理略有不同。考虑以浸润癌为主，周围导管内癌约占40%。 我们知道，有时候乳腺癌并不是纯粹的一种性质，有时可以两种或多种病理类型的癌症混合存在。可以浸润性导管癌和浸润性小叶癌混合，也可以和其他成分混合。当然，浸润性导管癌最常见的还是和导管内癌混合（前几篇已将浸润癌的发展过程），至于是报浸润性癌伴导管内癌还是报导管内癌伴浸润，则要看哪种成分占主要，我个人倾向于本例是导管内癌占主，最后病理报浸润癌占主有可能是粗针取了9条组织所致。 另外：本例前哨淋巴结有一枚发生了微转移。 单纯的导管内癌是不会发生转移的。 病例 03 患者女，40岁。产后6月，自述孩子满月后即停止哺乳。于小孩2月时，自己摸到右乳肿块，但因惧怕，现在才第一次检查。 于右乳探及范围约4.9×1.2cm的混合性回声区，界清，形态不规则，由增粗及紊乱导管组成，CDFI可见点条状血流信号，呈高阻频谱。最后一张图可见局部向COOPER韧带浸润。 这是典型的一例导管内癌伴浸润的超声图像。对此例的诊断本人还是比较有把握的。可惜患者是外地户口，估计回原籍去做手术了。 通过以上三个病例，我们可以看到，当遇到增粗紊乱的导管回声组成的低回声区时一定要考虑到导管内癌的可能，如果能有较丰富的血流或者能摸到肿块则或者有明显的钙化（包括超声看到或钼靶诊断密集钙化）更能增加诊断信心了。 实际上文章写道这就可以了，但这两周却还遇到一例超声诊断导管内癌，术后良性的病理。作为反面教材，写在下面。 病例 04 患者，32岁女性。因外院发现双乳肿块来检查。同时做了钼靶及超声。 左乳5点钟探及一低回声结节，界清，形态不规则，呈分叶状，内回声不均质，局部是有囊性回声及纤维样强回声。 像这种结节，看到这里大概率是纤维腺瘤。 但是打上血流，再看其形态，发现边缘并不像单纯的二维那样清晰，变得有点毛糙且模糊，尤其是最后一张图的血流呈极性插入，呈高阻频谱。于是，一个错误的诊断就诞生了。 超声诊断： 左乳低回声结节 BI-RADS 4a级*首先考虑为导管内癌，不完全排除复杂纤维腺瘤，建议切检） 病理诊断： (左乳)乳腺腺病，部分区域呈纤维腺瘤图像，少数导管扩张伴乳汁淤积，周边少量炎细胞浸润。 回顾分析这个病例，第一患者比较年轻。第二，没有看到明确的增粗紊乱僵硬的导管，第三，从二维图像看呈实性，而非低回声区，周围也比较光滑（上血流后稍模糊），大体上呈结节感。这就牵扯到了腺病伴纤维腺瘤了。 夜深了，下次再继续。 |
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