男性乳腺疾病的影像学表现

                  杜智慧  杜忠林  王淑敏  王金锐

男性乳腺疾病不像女性那样常见，但是也要引起我们关注，因为男性乳腺也有多种良性和恶性疾病。男性乳腺发育症是最常见的疾病，但是新发乳腺癌中1%为男性。因此，我们有责任去认真检查男性乳腺并鉴别病变良恶性。

1、男性乳腺解剖MALE BREAST ANATOMY

    男性和女性乳腺组织发育在出生至青春期通常无差别，但是青春期后出现不同。男性乳腺组织包括皮肤、皮下脂肪、未发育的导管、基质、腺体、神经血管结构和淋巴管道，但是脂肪占主要成份（图1），无Cooper韧带。乳腺上至第二肋骨，下至第六肋骨，胸骨外侧，腋中线内侧。终末小叶单位男性通常不发育。钼钯上男性乳腺为均质透X线，仅可见乳晕下方少量结缔组织（图2）。超声上显示乳大肌前方脂肪小叶（图2）。

图1：正常男性乳腺解剖示意图

图2：正常男性乳腺。左边为钼钯斜位片，右边为超声图像，显示胸大肌前方等回声脂肪小叶。

2、良性病变BENIGN DISEASES

男性乳腺发育症GYNECOMASTIA

男性乳腺发育症是最常见的男性乳腺疾病。它是由男性乳房的导管和基质成分在激素刺激下的非肿瘤性增生引起(图3)。它通常位于乳晕下，在一半双侧患者中表现为典型的不对称。多见天青春期和50岁左右男性。患者通常以可触及肿块或局灶性乳房压痛就诊(图4)。生理男性乳房发育可发生3个阶段:母体雌激素继发的新生儿期、促性腺激素增加的青春期和睾丸激素水平较低的老年期。肥胖、肝硬化、慢性肾功能衰竭、睾丸肿瘤、Klinefelter综合征、大麻和合成代谢类固醇都是危险因素(图5)。

图3：男性乳腺发育症。显微照片(放大40倍;H-E染色)显示导管上皮和导管周围间质纤维化。

图4：照片显示一名年轻男子左侧乳腺肿大。

图5：男性乳腺发育症的病因

男性乳腺发育症有三种影像学表现：结节状、树突状和弥漫型。反映了潜在的不同病理变化。

结节状：

相当于乳腺早期发育阶段，多见于症状持续时间少于1年的患者，乳腺钼靶表现为乳头下方的致密阴影，与周围脂肪组织逐渐融合（图6），组织病理学表现为导管内上皮增生与间质水肿。超声检查表现为低回声结节（图6），呈盘状或扇形，有时血供丰富。如果刺激因素消除，这一阶段是可逆的。

图6：结节状男性乳腺发育症。25岁男性，乳晕后方可触及包块就诊。左侧钼钯显示乳晕后致密结节。右边超声图像显示乳晕后椭圆形低回声结节，与周围的脂肪分界较清楚。

树突状：

相当于乳腺发育静止期，多见于症状持续时间大于1年的患者，乳腺钼靶及超声可见乳晕下方手指样致密影突起，呈放射状伸入到乳晕后方的乳腺组织（图7）。组织病理学表现为间质纤维化和导管扩张。

图7：树突状男性乳腺发育症。74岁男性，双侧乳腺乳可触及包块就诊。左侧钼钯显示乳晕后方三角形样致密结节。右边超声图像显示乳晕后方树突状低回声。

弥漫型：

与长期外源性雌激素刺激有关。组织病理学表现为上皮增生性改变，有时有乳腺小叶形成。影像学表现为为结节状或树突状的男性乳房发育，类似于女性不均质致密型乳腺（图8）。

图8：弥漫性男性乳腺发育症，25岁男性。左侧钼钯显示乳晕后方均质致密组织。右边超声图像显示乳晕后方低回声结节及不均质组织，与女性乳腺相似。

    孤立的男性乳腺发育症不是癌症的危险因素，建议尽早诊断，治疗包括早期去除外源性药物，目的是防止乳房纤维化，从而防止不可逆的男性乳房发育。如果纤维化已经存在，考虑到美容原因，建议手术治疗。

假性男性乳腺发育症PSEUDOGYNECOMASTIA

    假性男乳肥大是男性乳房脂肪组织沉积，无腺体组织，通常见于超重或肥胖的人，在临床检查中表现为单侧或双侧乳腺肿大，而不是肿块。钼靶和超声表现为脂肪组织沉积，而没有肿块或腺体组织（图9）。

图9：假性男性乳腺发育症。左侧钼钯与右侧超声图像显示乳晕后方皮下脂肪堆积，未见腺体及包块。

脂肪瘤LIPOMA

脂肪瘤是男性乳房最常见的良性肿瘤，由成熟的脂肪细胞组成。患者常表现为乳头下方可触及柔软、无痛性包块。钼靶表现为可透X线的脂肪密度影，周边边界清晰。超声常表现为一个椭圆形、边界清楚的均匀等回声到低回声团，有一个清晰的包膜（图10）。一般不需要手术切除。

图10：脂肪瘤。超声图像显示脂肪瘤呈平行、均质、等回声包块，有纤细包膜回声。

       其它常见的良性病变包括：表皮包涵囊肿、血肿及脓肿等囊性病变。结合病史及超声表现比较容易确诊。

3、乳腺恶性病变BREAST MALIGNANCIES

男性乳腺癌发病率占所有乳腺癌的0.65%，占男性癌症发病率＜1%。近年男性乳腺癌的发病率似乎在增加，男性乳腺癌的平均发病年龄为67岁，晚期诊断的患者预后通常比女性乳腺癌差。临床表现为不规则的乳晕下肿块，位置偏心，乳头回缩，皮肤溃疡或增厚。大约25%的病例出现乳头溢血。危险因素包括高龄、慢性雌激素增加，BRCA2突变比BRCA1突变更严重、隐睾、睾丸损伤、肝功能障碍和Klinefelter综合征（风险增加50倍）。通常是单侧，只有不到1%的病例是双侧的。50%的病例在确诊时已经有腋窝淋巴结转移。

侵润性导管癌INVASIVE DUCTAL CARCINOMA

    浸润性导管癌是男性乳癌中最常见的组织学亚型（85%），被证实为“无特殊类型”。第二最常见的亚型是导管原位癌（5%）。由于男性乳癌的发病率低，不建议钼靶筛查，但是当男性出现可触及肿块时，建议行钼靶及超声检查。大多数浸润性癌钼靶表现为高密度、不规则的乳晕后肿块。边缘有毛刺、分叶或微分叶（图11）。与女性相比，微钙化较少，仅发生在13-30%的病例中。大约35-50%的男性乳腺癌也会发生导管原位癌。超声表现为乳晕下低回声实性肿块，与乳头呈偏心、形状不规则，边缘呈毛刺或微分叶（图12）。需要外科手术治疗。

图11：乳腺癌。82岁男性。(a, b)钼钯显示多发高密度包块，有小分叶，边界不清，无钙化。

图12：乳腺癌。与图11同一患者。(a)超声显示多发不均质低回声包块，小分叶，边界不清。（b）彩色多普勒显示病变中央和周围可见高阻动脉血流信号。

乳头状癌PAPILLARY CARCINOMA

乳头状癌是男性第二位常见的侵袭性癌症亚型，发病率男性是女性的两倍，通常位于乳晕区域。大多数男性乳头状癌为囊内和非侵袭性，钼靶表现为不规则、边界清晰或毛刺状肿块，钙化不常见。超声检查中，侵袭性或原位乳头状病变常伴有囊肿或导管扩张，表现为复杂的囊肿，伴有实性和囊性形态学特征（图13）。实性结节或沿囊肿壁乳头状突起是乳头状癌的特征。良性囊肿通常不会发生在男性身上这点很重要，所以男性的乳腺复杂囊肿应该进行活检。

图13：乳头状癌。59岁男性。(A)钼靶显示右乳直径约3.4cm圆形高密度影。（B）超声显示复杂囊实性包块。

淋巴瘤LYMPHOMA

    淋巴瘤是乳腺最常见的造血系统疾病，原发性淋巴瘤是一种罕见的乳腺疾病，男性和女性发病率相同。通常乳腺钼靶不能诊断，因为原发性淋巴瘤的表现无特异性。据报道，它的典型表现是一个边缘清晰的肿块，周围有一个较薄的透亮晕。超声表现低回声的实性肿块，圆形或不规则，边缘不规则或微分叶（图14）。继发性乳房淋巴瘤比原发型更常见。其中大部分是非霍奇金B细胞淋巴瘤，占所有乳腺癌病例的0.4-0.7%。多个乳腺的病变常提示继发性乳腺淋巴瘤。虽然影像学检查可能提示恶性病变，需要组织病理学确诊。

图14：乳腺原发淋巴瘤。48岁男性。线阵高频探头显示边界清晰，回声均匀，呈分叶状的低回声团块。彩色多普载显示少许血流信号。

转移瘤METASTASES

    男性乳腺转移瘤非常罕见，男性或女性所有恶性肿瘤患者中占0.5-3%。最常见的原发性恶性肿瘤包括黑色素瘤、非霍奇金淋巴瘤、肺癌、肉瘤、胃癌、肾癌和前列腺癌。这些肿瘤大部分发生在老年患者。影像学特征包括多发或双侧圆形无钙化的多发或双侧乳腺圆形边界清晰的肿块，无钙化，或不规则分叶状肿块，伴或不伴钙化。或者是来源于肺、骨骼或软组织中的肿瘤的直接侵犯（图15）。常累及腋窝淋巴结。

图15：右侧肺癌直接侵犯转移到右侧乳腺。(a)右侧乳腺下象限可见不规则不均质包块，边界不清，累及胸肌和胸壁。胸部CT显示纵隔窗(b)右肺肿瘤直接侵及胸壁和乳腺;双肺多发结节和右侧胸腔积液。(c)胸部CT肺窗显示右侧肺部原发肿瘤伴多发双侧转移结节，右侧胸腔积液。

4、诊断流程DIAGNOSTIC WORKUP

根据年龄及临床表现有不同的检查及诊断流程，具体见（图16）。

图16：诊断流程

5、全面管理COMPREHENSIVE MANAGEMENT

如果患者需要随访或进一步检查，取决于我们对病变的BI-RADS分类。BI-RADS 1和2不需要任何其他影像学检查和随访，BI-RADS 3、4和5需要组织病理学活检（图17）。

图17：全面管理。

结论Conclusion

大多数的患者会因为有症状去做钼靶或超声检查，我们必须认识男性乳腺的解剖及病理生理学知识，掌握各种疾病的影像学表现，这样才能进行诊断及鉴别诊断。

References

1． Barragan, K. N.(2017). Because men get it too: what we need to know.European Congress ofRadiology 2017.

2．  Hu, Z. I., etal. (2016). Intracystic Papillary Carcinoma of the Breast in a Male Patient.,RareTumors 8(1): 6050.

3．  Rathod, J.,Taori, K., Disawal, A., Gour, P., Dhakate, S., Mone, R., & Bellam, K. P.(2011). A rare case of male primary breast lymphoma. Journal of breastcancer, 14(4), 333-6.