重症超声--肺栓塞的超声诊断

   我们在急性呼吸窘迫综合征患者诊断流程中，BLUE协议流程有一条是：双侧肺滑动征存在伴双侧A线时，进一步扫查下肢深静脉，若有深静脉血栓，则考虑急性肺栓塞可能。其诊断依据是什么呢？今天我们就来聊聊：  

    肺栓塞的定义：各种栓子栓塞肺动脉系统，包括血栓、气体、脂肪、羊水等，以肺循环和呼吸系统功能障碍为主要病理生理特征。肺栓塞是ICU的常见的急性危重症。

肺栓塞临床实践告诉我们：

99%肺栓塞为肺血栓栓塞；

90%的肺栓塞是由于下肢深静脉血栓造成；

仅仅1%肺栓塞由气体、脂肪、羊水、瘤栓等造成。

因此，下肢深静脉血栓（DVT）是存在肺栓塞的主要标识。

这就很好的解释了BLUE协议。

虽然说DVT不是肺栓塞的直接征象，

但是发现DVT是诊断肺栓塞的最重要依据。

接下来，我们再看看超声在诊断肺栓塞方面还有哪些重要的征象和依据：

     超声若直接发现肺动脉血栓，可以作为急性肺栓塞的直接证据，但是绝大多数患者不会是这样典型的。

       但是对于大的急性广泛性肺栓塞患者（栓塞范围＞50%），容易引起一系列右心衰、右心血流动力学改变，超声仍然可以提供非常重要的征象。接下来，我们就来看看肺栓塞有哪些超声表现：

1、右心增大的表现：RV基底部＞42mm，室间隔向左移动，左心呈'D'字形；ROVT增宽；肺动脉增宽；

2、三尖瓣返流：TR流速＞2.8m/s，提示肺动脉压升高。

3、右室流出道ROVT血流频谱改变：加速时间ACT＜60ms，峰值前移，收缩中期切迹；

4、右室游离壁运动幅度减低或消失：通过M型在左心长轴或剑下四腔心观察。

5、下腔静脉增宽，内径＞2.1cm或吸气相塌陷率＜50%，提示右心负荷过重。

以上多种心脏超声表现均是右心负荷过重的征象，这是肺动脉栓塞后的继发性改变，缺乏特异性，早期右心改变未必明显，有时间差！但是仍然是重要的诊断依据。

肺栓塞肺部超声表现：

   早期肺栓塞肺超声可无任何异常征象，表现为双肺A线征伴肺滑动征。

后期，肺栓塞引起肺梗死、肺不张、肺塌陷，且炎症介入渗透性增加，这时候肺超声可以看到肺梗死、肺不张、胸腔积液和B线征等征象。