长期慢性腹泻伴体重下降？排除乳糜泻和肠道淋巴瘤后可能是这种疾病 ｜ 腹里乾坤

一例近期发表于《Gastroenterology》的罕见病因腹泻病例。

病例摘要

■ 主诉及现病史

患者，女性，63岁，大量水样腹泻3月伴体重减轻11kg从外院转入。无发热、寒战、解脓血便、里急后重、皮疹，无低热、盗汗、乏力、纳差、咳嗽，无反复口腔肛周溃疡、关节红肿、四肢无力等，无上腹痛、黄疸、腹胀、呃逆、恶心、呕吐等，无多尿、烦渴、易饿，无视物模糊、四肢抖动等。否认近期旅行史或抗生素使用史，期间患者未服用任何药物。

■ 体格检查

除了皮肤黏膜干燥外无其他腹部阳性体征。

 

■ 实验室检查

排外了病毒性、细菌性和寄生虫性腹泻。粪便电解质：钠43mmol/l和钾9mmol/l。C反应蛋白(CRP)升高至6.2mg/dl，血钾2.8mmol/l，抗核抗体，抗中性粒细胞胞浆抗体，免疫球蛋白IgA、IgM、IgG、IgG4均未见异常。

 

24小时尿5-羟基吲哚乙酸(5-HIAA)、血清嗜铬粒蛋白A（CgA）、血管活性肠肽（VIP）均正常，排外了消化道类癌、神经内分泌肿瘤及小肠吸收不良综合征。

■ 辅助检查

腹平片显示非特异性肠内积气，小肠CTE显示小肠黏膜增厚，约15cm的末端回肠黏膜呈炎性表现。

 

胃镜检查未见异常。肠镜检查示盲肠、末端回肠黏膜斑片充血水肿（图A）。分别于十二指肠（图B）、末端回肠（图C）、盲肠（图D）取材活检。

 

肠镜和病理学检查

■ 诊疗经过

给予液体复苏、维持电解质平衡，洛哌丁胺、布地奈德9mg等对症支持治疗。

 

病检回报十二指肠绒毛缺失（图B），图B-D显示固有层浆细胞增生明显，淋巴细胞浸润隐窝上皮，杯状和盘状细胞缺失，未见到黏膜固有层有PAS染色阳性的巨噬细胞浸润及淋巴管扩张，初步排外whipple病。

■ 初步诊断

该患者长期慢性腹泻伴体重明显下降为临床表现，实验室及影像学检查排外了病毒性、细菌性和寄生虫性、旅行性腹泻、消化道类癌、神经内分泌肿瘤及小肠吸收不良综合征、乳糜泻、whipple病等。结合腹泻病史及病检考虑自身免疫性肠病（autoimmune enteropathy，AIE）可能。

■ 后续治疗

给予泼尼松龙60mg/d诱导缓解，腹泻症状缓解后激素缓慢减量，英夫利昔单抗10mg/kg维持缓解，随访患者达到临床缓解。

认识自身免疫性肠病

■ AIE，这是什么类型的疾病？

目前研究认为，AIE是免疫系统失调的一种罕见、病因未明的肠道疾病。AIE成人患者常以慢性顽固性大量水样泻为首发症状就诊，多伴有电解质紊乱、严重营养不良和炎性指标轻度升高。发病率不足1/10万，多见于6月龄以内的婴儿，成人少见，诊断困难。

■ AIE如何诊断？

AIE早期诊断困难，实验室检查缺乏特异性改变

 

AIE发病可能与抗肠上皮细胞抗体和抗杯状细胞抗体引起的免疫系统应答失调有关。抗肠上皮细胞抗体常在几周后升高，早期诊断困难，且该抗体的存在并不局限于AIE，特异性不高。AIE的实验室检查缺乏特异性改变，可有粒细胞减少, 血沉增快，C反应蛋白升高, 血清白蛋白和前白蛋白减低, 血脂紊乱, 免疫球蛋白升高等。

 

该疾病主要累及小肠，近段小肠受累明显，同时可有结肠受累，小肠镜费用昂贵、操作有一定难度，且基层医院几乎无开展，因此往往不作为疾病诊断首选检查。

 

病理结合临床病史是关键，注意排外性诊断

 

临床工作中，胃镜下十二指肠黏膜多点活检具有重要临床意义，病理结合临床病史是诊断该疾病的关键。

 

AIE属于罕见病，多为排外性诊断，需要除外其他可引起小肠绒毛萎缩的疾病，尤其是乳糜泻和肠道淋巴瘤。

 

鉴别诊断：乳糜泻常存在乳糜泻相关抗体谱阳性，内镜下可表现为小肠绒毛短缩，病理多表现为黏膜上皮内淋巴细胞明显增多，但是杯状细胞、潘氏细胞存在；肠道淋巴瘤内镜下常表现为多发深大溃疡，但亦可仅表现为轻微改变，病理有助于鉴别。

既往文献回顾

• 1982年报道1例临床表现类似乳糜泻，但去麦胶饮食治疗无效的小儿病例，首次提出了儿童AIE的诊断^[2] 。

• 1997年，Corazza等首次报道了2例具有小儿AIE临床特征的成人病例，首次提出成人AIE以及小肠绒毛上皮萎缩与抗肠上皮抗体之间存在相关性^[3] 。

  
  

• 2007年Akram等总结报道15例成人AIE及制定成人AIE的诊断标准^[4] 。
  
  
• 2019年北京协和医院回顾性分析了2011年至2018年期间诊治的5例AIE成人病例发现：AIE成人患者常以慢性顽固性大量水样泻为首发症状就诊，多伴有电解质紊乱、严重营养不良和炎性指标轻度升高为主要表现；内镜下表现为小肠绒毛短缩，组织病理学改变为绒毛萎缩、固有膜炎细胞浸润、杯状细胞减少、可见凋亡小体等，临床表现和组织病理学特点与国外报道基本一致^[5]。

■ AIE怎么治疗？

肠外营养支持+单独糖皮质激素/免疫抑制剂

 

目前对于AIE的治疗尚无共识 ，AIE的治疗主要基于个案或队列研究的报道，除积极肠外营养支持外，单独糖皮质激素或联合免疫抑制剂治疗是最有效的方法。

梅奥医学中心Akram等报道，15例成人AIE有14例使用激素治疗（1例因高龄拒绝激素治疗，12例选用强的松），其中10例症状迅速缓解；2例给予布地奈德，1例症状缓解，1例症状部分缓解^[4]。环孢素、英夫利西单抗等药物均有个案报道用于激素后的维持治疗或激素抵抗患者^[6] 。

要点总结

AIE是罕见的肠道免疫系统疾病，临床上多属于排外性诊断，当慢性顽固性腹泻伴营养不良者排外了常见多发病，需考虑AIE，行十二指肠、小肠活检可辅助诊治。

参考文献：

[1]Arjun R. Sondhi, Luke J. Nayak, and Michael D. Rice，A Case of Unremitting Diarrhea ，Gastroenterology,2019,1-3.

[2]Walker-Smith JA,Unsworth D,Hutchins P,et al.Autoantibodies against gut epithelium in child with small-intestinal enteropathy[J].Lancet,1982,319: 566-567．

[3]Corazza GＲ,Biagi F,Volta U,et al.Autoimmune enteropathy and villous atrophy in adults[J].Lancet.1997,350: 106-109 .

[4]Akram S,Murray JA,Pardi DS,Alexander GL,Schaffner JA,Russo PA,Abraham SC. Adult autoimmune enteropathy: Mayo Clinic Rochester experience. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 1282-190; quiz 1245 [PMID: 17683994 DOI:10.1016/j.cgh.2007.05.013 

[5] 阮戈冲1,张晟瑜.中国成人自身免疫性肠病的临床特点分析 基础医学与临床,2019,39（8），1134-1138.

[6]Elwing JE,Clouse ＲE.Adult-onset autoimmune enteropathy in the setting of thymoma successfully treated with infliximab[J].Dig Dis Sci,2005,50: 928-932． 

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：陈徐佳