|
导语：手术是炎性肠病治疗的重要手段，其成功与否不仅取决于手术过程，术后并发症的问题也值得我们重视。 作者丨吴现瑞 刘炫辉 兰平 来源丨《中华胃肠外科杂志》 摘要：炎性肠病的发病率在我国呈逐年上升趋势，需要接受手术治疗及术后发生并发症的患者也逐渐增多。手术是炎性肠病治疗的重要手段，其成功与否不仅取决于手术过程，术后并发症的问题也值得我们重视。本文通过临床研究结果及观察，并结合最近国内外文献，分别针对炎性肠病中的克罗恩病和溃疡性结肠炎的术后并发症种类、危险因素、预防措施及处理方法四个方面进行述评。
炎性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）主要包括克罗恩病（Crohn's disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC ），是一组慢性迁延性肠道非特异炎性疾病。一项多中心研究显示，CD患者确诊后1、5、10年累计手术率分别为16.3%、33.3％和46.6%，而UC患者确诊后1、5、10年累积手术率分别为4.9%、11.6％和15.6%[1]。不难看出，有相当比例的IBD患者在自然病程中需要外科手术的干预，而IBD患者具有较高的术后并发症发生率。故针对IBD术后并发症的防范及处理已经成为我们必须要面对的重要课题。2014年，我国IBD临床研究协作组在2012年发表的中国IBD诊断和治疗共识的基础上，参考IBD相关共识研究进展，协同制定了IBD术后并发症危险因素及预防的专家意见[2]。本文将从IBD患者术后并发症的种类、危险因素、预防措施及处理方法4个方面进行述评。
术后并发症种类 IBD术后早期并发症包括出血、腹部切口感染、吻合口瘘、盆腔脓肿和肠梗阻等，长期并发症包括吻合口瘘并发腹腔脓肿或瘘管形成、吻合口狭窄以及储袋相关并发症等。对于CD手术，其术后常见并发症包括术后出血、切口感染、肺部或泌尿系感染、吻合口瘘、腹腔脓肿（感染）、肠梗阻、短肠综合征、造口相关并发症（如造口坏死、造口梗阻、肠扭转、造口旁瘘、出血以及脱垂等）、术后复发以及癌变等。其中吻合口瘘及腹腔脓肿（感染）在临床上最受关注，二者统称为腹腔内感染性并发症（intra-abdominal septic complication，IASC ）。根据国外新近研究及本中心一项回顾性分析统计，CD患者术后IASC发生率约为10%，一旦出现，有30％左右的患者需再次手术[3,4]。国外一项大样本量的调查研究显示，2638例CD手术患者中，术后90 d内并发症发生率为23.8%，其中，肠道相关并发症为63.2%，感染性并发症为33.9%，切口相关并发症为19.9%[5]。
溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）的主流根治性手术方式为全结肠直肠切除加回肠储袋肛管吻合术（ileal pouch-anal anastomosis ，IPAA ），其近期并发症主要有切口感染、吻合口瘘、腹腔脓肿（感染）、肠梗阻、腹泻和吻合口狭窄，远期并发症主要包括储袋相关并发症（储袋炎、封套炎、储袋克罗恩病）、骨盆神经损伤（排便失禁、性功能障碍）和不孕不育等。与CD类似，吻合口瘘和腹腔脓肿（感染）是UC最为关注的近期并发症，其发生率约为7.5%[6]。而储袋炎则是UC最常见的远期并发症， UC患者行IPAA术后10年储袋炎发生率约为50%[7]。国外大样本量调查研究也统计了559例UC手术患者信息，术后90 d并发症发生率为33.3%，其中，肠道相关并发症为59.7%，感染性并发症为34.4%，切口相关并发症为24.7%[5]。
术后并发症的危险因素 ■ 1．术前营养状况：目前临床评价术前营养状况的指标主要包括体质量、贫血及血白蛋白水平等。研究表明，术前低蛋白血症会显著增加CD术后并发症发生率[8]。国内研究显示，术前血浆白蛋白水平小于或等于30 g/L是术后并发症的独立危险因素[9]。 ■ 2．疾病活动性：根据临床上常用于评估CD患者疾病活动程度的CD活动指数（Crohn disease activity index，CDAI）评分，CD可分为缓解期与活动期，其中血浆C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）升高是CD活动期的一项重要参考标志。术前CRP升高（超敏CRP > 10 mg/L）可显著增加活动期CD患者术后发生感染性并发症发生率，而术前诱导CD缓解，使CRP降至正常水平，可减少术后并发症发生率[10]。
■ 3．合并腹腔感染：目前普遍认为，术前合并腹腔感染可增加CD术后并发症发生率。结合一项近期的Meta分析结果[11]，我们支持术前合并腹腔感染是术后并发腹腔感染性疾病的独立危险因素这一观点。
■ 4．术前用药：尽管糖皮质激素是诱导CD缓解的常用药物，但我国2012年IBD诊断和治疗共识中沿用了2010年ECCO共识意见[12]，认为使用6周以上≥20 mg/d的泼尼松（或效果相当的其他糖皮质激素）是CD术后并发症的独立危险因素。有研究表明，抗TNF制剂（如英夫利昔单抗）对术后并发症的发生也有影响，建议对术前3月内使用过抗TNF制剂的患者应谨慎选择手术的时机。目前认为，免疫抑制剂的使用并不会对CD术后并发症的发生率造成影响[13]。
■ 5．手术方式：侧侧吻合术较端端吻合或端侧吻合术有较低的术后并发症发生率，而肠段吻合使用可吸收的缝线可降低CD术后复发的风险[14]。腹腔镜用于CD手术的安全性及优越性目前已得到认可，相比开腹手术，腹腔镜手术对CD患者的创伤更小[15]。
■ 6．其他因素：根据我们临床经验及国内外专家共识，年龄、吸烟、共存病、手术设备条件、手术时间和外科医生手术经验与技术等对各种手术来说都与术后并发症发生率密切相关。 除了上述的CD术后并发症危险因素外，针对UC根治性手术的方式及储袋手术的特殊性，UC术后并发症还存在以下危险因素。
■ 1．手术时机：对于UC患者，常因病情较重需要急诊或限期手术，而急诊手术的病死率及术后并发症发生率远高于择期手术[16]。因药物治疗无效导致错过最佳手术时机也是增加病死率及术后并发症发生率的独立危险因素。
■ 2．手术方式：IPAA通常分二期进行，即一期行全结肠直肠切除、回肠储袋肛管吻合加保护性回肠造口，二期行造口还纳。三期IPAA是指一期行结肠次全切除加回肠末端造口，二期行IPAA加保护性回肠造口，三期造口还纳。除了仅有的个别全身和腹腔条件很好的病例可由经验丰富的医生行一期IPAA外，选择二期还是三期IPAA应根据患者病情决定[2]。
■ 3．储袋相关并发症的危险因素：储袋炎是UC最常见的远期并发症。肥胖及男性患者更容易出现储袋炎，而储袋相关并发症也与储袋肠道菌群失调、储袋术式以及外科医生手术经验等因素相关[17]。
IBD术后并发症的预防 ■ 1．术前营养支持治疗：CD患者大多合并营养不良，已有研究表明，术前纠正患者营养不良能显著降低术后并发症的发生率，1个月以上的术前肠内营养支持治疗是CD术后并发IASC的保护因素[9]。营养支持治疗分为肠内和肠外两种途径，前者在各方面的治疗效果均优于后者。单一肠内营养（exclusive enteral nutrition，EEN）不仅能改善患者的营养状况，还能诱导活动期CD缓解，故推荐首选EEN作为术前CD患者营养支持方式，诱导缓解的成人推荐疗程为4~ 6周，儿童为6~ 12周[18]。但在不完全梗阻或EEN不能供应患者日热卡需要量的60％时，可采用肠内加肠外的营养模式。合并完全性肠梗阻或肠外瘘的患者，不能实施肠内营养，可采取禁食并予全肠外营养（TPN）支持治疗。 ■ 2．控制感染，注重引流：合并感染是CD的常见并发症，同时也是CD术后并发症的独立危险因素[13]。对于尚未形成腹腔脓肿的患者，应积极应用抗生素使感染消退或局限；而对已形成明确脓肿灶的患者，不应单纯期待药物能控制感染，应及早进行引流，目的是尽快控制腹腔脓肿（感染）。我们的研究结果显示，在感染控制后再根据患者全身状况评估择期手术时机，能有效地降低术后并发症发生率[19]。
■ 3．术前停用药物：目前IBD治疗药物主要包括氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂四大类。尽管CD的治疗以药物治疗为基础，但考虑需要手术的CD患者应及早调整药物，为手术作准备。术前使用糖皮质激素是手术并发症的独立危险因素[20]。建议患者在逐步降低激素使用量甚至停用后再行手术治疗，或采取其他如EEN等方式诱导CD缓解。同时警惕激素使用带来的可能风险，如感染和肾上腺危象等，做好药物治疗、肠造口以及手术引流的准备。目前，其他药物对术后并发症影响尚存争议，但已有研究表明，生物制剂也可增加术后并发症发生率，且需要手术的患者往往是因为药物治疗效果欠佳，故应尽量停用[21]。
■ 4．合理的手术方式：CD患者进行肠段吻合时建议优先考虑侧侧吻合的方式，并采用可吸收缝线[16]。是否采用腹腔镜手术则应根据患者的腹腔条件来权衡。我们的经验是，腹腔镜手术能减少手术时间且患者术后恢复快，并发症少，在允许的情况下建议选择。
■ 5．术后营养支持治疗：尽管手术治疗可以使大部分CD患者病情得到缓解，但手术并非根治性的治疗手段，术后复发率仍相当高。有研究表明，术后早期予以肠内营养不仅能促进吻合口愈合和修复，防止吻合口瘘的发生，还能延长术后CD的缓解期，降低复发率，故应重视术后患者的营养支持治疗[22]。与术前营养支持治疗的原则相似，术后营养支持治疗也应遵循只要肠道有功能，就应尽量使用有功能的肠道部分给予肠内营养支持治疗的原则。因此，肠内营养往往是推荐首选。
■ 6．一般术前准备：患者心理生理状况对术后并发症及疾病转归均有影响，医护人员除了在术前应告知患者正确的术前术后适应性锻炼方法外，还应本着人文关怀的态度，安抚患者对手术的恐惧心理，使患者以积极的心态去面对手术。对术前有水电解质平衡紊乱者应积极纠正，同时由于CD患者易发生感染，预防性使用抗生素也是必要的。此外，胃肠道准备、腹部及会阴部备皮、术前导尿、避免女性患者月经期手术、避免麻醉中误吸以及术后预防血栓形成等，均与一般外科手术注意事项无异，在此不再赘述。
对于UC术后并发症的预防，除了应注意上述的一般准备、营养支持治疗、术前用药及术前并发症处理外，还应着重注意以下针对UC的预防事项。
■ 1．转换治疗时机：对于急性重症UC患者，治疗间转换的窗口期应为3~ 5 d[23]。选择转换二线药物（环孢素或英夫利昔单抗），或是选择手术治疗，应由多学科讨论后决定。对于有条件的患者应先考虑二线药物治疗来抵抗重度UC而避免急诊手术，在二线药物治疗无效时（一般为治疗7 d）应果断采取手术，不推荐尝试三线治疗而延误患者手术时机[24]。
■ 2．手术方式：对于急诊手术或术前使用大量免疫抑制剂、生物制剂者，推荐行三期IPAA术，以降低术后并发症发生率[23]。其他情况下二期和三期IPAA各有长短，应根据患者病情及术者经验而定。
■ 3．储袋术式选择：J形储袋与其他类型储袋相比更加简单易行，且安全有效，具有保持控粪功能的好处。由于应用吻合器进行储袋肛管吻合的方法更加方便可靠，推荐为UC患者行IPAA术的首选储袋术式。不过要注意的是，行吻合器储袋肛管吻合时残留直肠不推荐长于2 cm，以防止残留直肠发生封套炎或癌变等并发症[23]。
IBD术后并发症的处理 ■ 1．吻合口瘘：发生吻合口瘘的患者往往有发热、腹膜炎及炎性指标升高等表现，腹部CT及其他影像学检查可明确诊断。术后吻合口瘘引起的急性腹膜炎有较高的病死率（20%～85%）[25]。除了积极控制感染以外，应重视充分引流。在通畅引流、积极抗感染及营养治疗后部分瘘管可自愈。对于无法充分引流的患者，我们经验是，应尽早行二次手术清除感染病灶，同时行近、远端造口，尽量避免在腹腔内留置吻合口或行残端封闭。对于二次手术的时间，及早确定手术有利于避免腹腔感染加剧、腹腔炎性粘连等情况导致的手术难度增加。
■ 2．腹腔脓肿（感染）：对于术后反复发热，排除切口感染及其他导管感染等原因后首先考虑腹腔脓肿（感染），及早行腹部B超或CT检查明确诊断。对于腹腔脓肿（感染）应强调术中无菌原则、术毕腹腔冲洗及术后充分引流。明确发生腹腔脓肿的患者应在B超或CT定位下行腹腔穿刺引流术，并对抽出液体予送培养及药敏检查，经验性使用抗生素后可根据药敏结果调整用药。与术后发生吻合口瘘相似，对于严重的无法充分引流的患者，及早二次手术也是必要的[26]。
■ 3．肠梗阻：早期肠梗阻表现为术后肠道蠕动恢复的患者在进食后又出现梗阻症状。此时，应予禁食、胃肠减压、肠外营养支持治疗、早期使用糖皮质激素、质子泵抑制剂及生长抑素等措施抑制消化液分泌并减轻腹腔内炎性反应，达到减缓肠道积液积气、促进肠壁血循环恢复的目的。采取这些保守治疗方法通常可取得满意的结果，但部分患者仍需剖腹探查。
■ 4．短肠综合征（short bowel syndrome，SBS ）：一般而言，在保留回盲部和完整结肠的情况下，至少需要60 cm的健康小肠来满足日常营养物质吸收的要求，如果切除了回盲瓣和部分结肠，则至少需要100 cm的健康小肠，所以手术应遵循'肠段保留'的原则来预防术后SBS的发生。SBS以预防为主，但当其发生时，应根据发生的时间不同予以不同重点的处理。术后早期出现SBS的患者应着重控制腹泻、维持内稳态与提供肠外营养支持，治疗上给予质子泵抑制剂、肠蠕动抑制剂、生长抑素以及补充水、电解质、微量元素以及维生素等。后期治疗应在维持患者内稳态及保证营养的基础上促进肠功能代偿，着重改善肠道吸收与消化功能。除营养支持治疗外，可加用生长激素、谷氨酰胺及膳食纤维[27]。既往曾有多种试图治疗SBS的手术方式，但目前并不支持手术治疗。
■ 5．造口相关并发症：包括造口坏死、造口梗阻、造口周围肠扭转、造口旁瘘、出血及造口脱垂等并发症。造口坏死常发生在术后早期，当坏死局限在腹壁深筋膜以上时，仅需密切观察与加强造口护理，通常可自行好转；若坏死发生在深筋膜及以下，则应立即行手术重建。腹部平片与造口部位查体能帮助诊断造口梗阻，通常在手指探入造口内引导下，经皮切开深筋膜狭窄部位可迅速解除梗阻。造口周围小肠扭转一旦发生，需手术复位，手术中应关闭小肠系膜、后腹膜、侧腹膜和造口肠管之间的空隙以防复发。造口旁瘘未合并梗阻时可予保守治疗，合并梗阻或为分支状瘘时往往需要行手术造口重建。需注意的是，术后远期的造口旁瘘往往提示CD复发[28]。造口处出血可通过硬化剂注射、硝酸银灼烧或激光刀切除增生肉芽组织等方式处理。造口脱垂可在局部麻醉下分离造口部位肠管和皮肤，切除脱垂的肠管，将剩余肠管拖出皮肤外2~ 3 cm行造口重建。
■ 6．术后复发：术后复发是指CD患者经手术治疗缓解后再次出现临床症状及内镜下异常的表现，内镜是监测CD术后复发的最佳检查手段[29]。避免术后复发应注重预防，原则上CD患者术后都应进行预防性治疗。预防性治疗取决于患者手术情况，对于手术已切除全部病灶的患者，应按缓解期CD进行维持治疗；对于手术只是切除了主要病灶仍有活动性病灶保留的患者，应按活动期CD进行诱导缓解。研究表明，对预防CD复发有效的治疗药物包括咪唑类抗生素、嘌呤类药物（AZA和6-MP）和英夫利昔单抗[30]。CD的复发往往不可避免，在做好术后监测的情况下，一旦确认CD术后复发，必须按活动期CD积极进行治疗。
■ 7．癌变：IBD均有可能并发癌变，应重点监测[33]。术后可通过定期行肠镜复查，对于怀疑病变部位行多部位、多块活检来明确诊断。对于发生高度不典型增生或癌变的患者应行手术治疗。
■ 8．其他：其他术后并发症如术后出血和切口感染重在术前预防，疼痛、发热、恶心、呕吐、腹胀、呃逆及尿潴留的处理同常规一般术后处理。
除上述术后并发症外，对于UC患者，我们重点讨论以下IPAA术特殊并发症的处理。 ■ 1．储袋炎：UC患者在行IPAA术后可能出现一系列炎性或非炎性并发症，如储袋炎、储袋CD、直肠残端封套炎等，其中储袋炎是UC患者最常见的远期并发症。储袋炎主要临床表现排粪次数增多、稀水样粪、腹部绞痛、里急后重以及盆腔不适感，其诊断主要依靠内镜及病理检查。目前对于储袋炎的治疗以抗生素为主要手段，大部分患者对甲硝唑及环丙沙星治疗敏感，其他可选用的抗生素包括利福昔明、喹诺酮类、阿莫西林-克拉维酸及红霉素等[34]。此外，调节肠道微生态的益生菌制剂对诱导储袋炎缓解和预防复发也是有效的[35]。对各种药物治疗无效的储袋炎患者，应考虑外科手术切除储袋重新吻合，更严重的情况下甚至需选择永久性回肠造口。
■ 2．直肠残端封套炎：封套炎与储袋炎同为IPAA术后储袋相关的并发症，其主要由于直肠黏膜切除不完全导致反复出现脓血便。一般治疗上采用美沙拉嗪或激素局部治疗即有效，对于排除其他原因导致局部用药效果欠佳或残留直肠黏膜过多的患者，可考虑再次手术重新吻合，一般术后效果良好。
■ 3．储袋CD：储袋发生CD的概率在2.7%～13%之间，既可发生在CD结肠型患者，也可发生在UC患者，主要分为炎症型、狭窄型及瘘管型[36]。治疗上炎症型储袋CD主要以药物治疗（美沙拉嗪、激素、抗生素、免疫抑制剂和生物制剂）为主；狭窄型除药物治疗外还有内镜下球囊扩张术、狭窄成形术以及手术切除再吻合等处理方式；而瘘管型通常处理以外科手术治疗为主。
■ 4．吻合口狭窄：IPAA术后可发生储袋肛管吻合口狭窄，推荐优先考虑内镜下球囊扩张。对于复发的吻合口狭窄患者，可指导其使用扩张器在家自行规律扩肛，避免肛门功能丧失而最终需要行永久性造口[37]。
■ 5．腹泻：术后发生腹泻有可能是由于结肠直肠切除后机体发生水吸收障碍导致的，也可能是由于术前糖皮质激素的使用引起慢性肾上腺皮质功能减退导致的。根据不同的可能病因予以对症支持治疗即可。
■ 6．其他：其他并发症如骨盆神经损伤（性功能和排尿功能障碍）和不孕不育等与手术过程外科医生操作技术密切相关，重点在于做好预防措施，在此不再赘述。
结语 IBD的外科治疗除了关注手术适应证、术式选择及手术技巧等方面外，还应重视其术后并发症的预防及处理。对于IBD的术后并发症，我们应该着重于预防，同时强调及早明确诊断与果断正确的处理。虽然目前仍缺乏高质量的相关研究，但探讨术后并发症的问题必然是优化IBD手术治疗的一个重要研究方向。相信随着国内外这方面的研究增多，我们对IBD术后并发症的发生、危险因素及防治措施也会有进一步的认识与把握。结合我们自身总结的临床经验，以后必定能为IBD患者带来更好的手术治疗效果。
参考文献： [1]CostaJ, MagroF, CaldeiraD，et al. Infliximab reduces hospitalizations and surgery interventions in patients with inflammatory bowel disease：a systematic review and meta-analysis [J]. Inflamm Bowel Dis， 2013， 19 ( 10): 2098- 2110. DOI:10.1097/MIB.0b013e31829936c2.
[2]兰平，胡品津，朱维铭． 炎性肠病术后并发症危险因素及预防的专家意见（2014·广州）[J]． 中华胃肠外科杂志， 2015, 18( 4): 388- 394. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2015.04.021.
[3]MorarPS, HodgkinsonJD, ThalayasingamS，et al. Determining Predictors for Intra-abdominal Septic Complications Following Ileocolonic Resection for Crohn's Disease-Considerations in Pre-operative and Peri-operative Optimisation Techniques to Improve Outcome[J]. J Crohns Colitis， 2015, 9( 6): 483- 491. DOI:10.1093/ecco-jcc/jjv051.
[4]ZhangM, GaoX, ChenY，et al. Body Mass Index Is a Marker of Nutrition Preparation Sufficiency Before Surgery for Crohn's Disease From the Perspective of Intra-Abdominal Septic Complications：A Retrospective Cohort Study [J]. Medicine (Baltimore)， 2015， 94 ( 35): e1455. DOI:10.1097/MD.0000000000001455.
[5]FrolkisA, KaplanGG, PatelAB，et al. Postoperative complications and emergent readmission in children and adults with inflammatory bowel disease who undergo intestinal resection：a population-based study [J]. Inflamm Bowel Dis， 2014， 20 ( 8): 1316- 1323. DOI:10.1097/MIB.0000000000000099.
[6]de ZeeuwS, AhmedAU, DondersRA，et al. Update of complications and functional outcome of the ileo-pouch anal anastomosis：overview of evidence and meta-analysis of 96 observational studies [J]. Int J Colorectal Dis， 2012, 27( 7): 843- 853. DOI:10.1007/s00384-011-1402-6.
[7]KühnF, KlarE. Surgical Principles in the Treatment of Ulcerative Colitis[J]. Viszeralmedizin， 2015, 31( 4): 246- 250. DOI:10.1159/000438894.
[8]YangSS, YuCS, YoonYS，et al. Risk factors for complications after bowel surgery in Korean patients with Crohn's disease [J]. J Korean Surg Soc， 2012, 83( 3): 141- 148. DOI:10.4174/jkss.2012.83.3.141.
[9]左芦根，朱维铭，李毅，等． 克罗恩病术后腹腔感染性并发症的危险因素分析[J]． 胃肠病学， 2014， 19( 8): 454- 457. DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2014.08.002.
[10]左芦根，李毅，王宏刚，等． 活动期与缓解期手术对克罗恩病术后并发症及复发的影响[J]. 中华外科杂志， 2012, 50( 8): 695- 698. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2012.08.007.
[11]HuangW, TangY, NongL，et al. Risk factors for postoperative intra-abdominal septic complications after surgery in Crohn's disease：A meta-analysis of observational studies [J]. J Crohns Colitis， 2015, 9( 3): 293- 301. DOI:10.1093/ecco-jcc/jju028.
[12]DignassA, Van AsscheG, LindsayJO, et al；European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO). The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease：Current management [J]. J Crohns Colitis， 2010, 4( 1): 28- 62. DOI:10.1016/j.crohns.2009.12.002.
[13]Ahmed AliU, MartinST, RaoAD，et al. Impact of preoperative immunosuppressive agents on postoperative outcomes in Crohn's disease[J]. Dis Colon Rectum， 2014， 57 ( 5): 663- 674. DOI:10.1097/DCR.0000000000000099.
[14]HeX, ChenZ, HuangJ，et al. Stapled side-to-side anastomosis might be better than handsewn end-to-end anastomosis in ileocolic resection for Crohn's disease：a meta-analysis [J]. Dig Dis Sci， 2014, 59( 7): 1544- 1551. DOI:10.1007/s10620-014-3039-0.
[15]ChaudharyB, GlancyD, DixonAR. Laparoscopic surgery for recurrent ileocolic Crohn's disease is as safe and effective as primary resection[J]. Colorectal Dis， 2011， 13 ( 12): 1413- 1416. DOI:10.1111/j.1463-1318.2010.02511.x.
[16]PatelSS, PatelMS, GoldfarbM，et al. Elective versus emergency surgery for ulcerative colitis：a National Surgical Quality Improvement Program analysis [J]. Am J Surg， 2013， 205 ( 3): 333- 338. DOI:10.1016/j.amjsurg.2012.
[17]ShenB. Problems after restorative proctocolectomy：assessment and therapy [J]. Curr Opin Gastroenterol， 2016, 32( 1): 49- 54. DOI:10.1097/MOG.0000000000000235.
[18]ShahR, KellermayerR. Microbiome associations of therapeutic enteral nutrition[J]. Nutrients， 2014， 6( 11): 5298- 5311. DOI:10.3390/nu6115298.
[19]HeX, LinX, LianL，et al. Preoperative Percutaneous Drainage of Spontaneous Intra-Abdominal Abscess in Patients With Crohn's Disease：A Meta-Analysis [J]. J Clin Gastroenterol， 2015， 49 ( 9): e82- e90. DOI:10.1097/MCG.0000000000000219.
[20]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组． 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012·广州）[J]. 胃肠病学， 2012， 17( 12): 763- 781. DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2012.12.013.
[21]KopylovU, Ben-HorinS, ZmoraO，et al. Anti-tumor necrosis factor and postoperative complications in Crohn's disease：systematic review and meta-analysis[J]. Inflamm Bowel Dis， 2012, 18( 12): 2404- 2413. DOI:10.1002/ibd.22954.
[22]YamamotoT, ShirakiM, NakahigashiM，et al. Enteral nutrition to suppress postoperative Crohn's disease recurrence：a five-year prospective cohort study [J]. Int J Colorectal Dis， 2013， 28 ( 3): 335- 340. DOI:10.1007/s00384-012-1587-3.
[23]ØreslandT, BemelmanWA, SampietroGM, et al；European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO). European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis [J]. J Crohns Colitis， 2015, 9( 1): 4- 25. DOI:10.1016/j.crohns.2014.08.012.
[24]RandallJ, SinghB, WarrenBF，et al. Delayed surgery for acute severe colitis is associated with increased risk of postoperative complications [J]. Br J Surg， 2010, 97( 3): 404- 409. DOI:10.1002/bjs.6874.
[25]李明松，朱维铭，陈白莉． 克罗恩病-基础研究与临床实践[M]． 北京： 高等教育出版社， 2015.
[26]ChambersWM, MortensenNJ. Postoperative leakage and abscess formation after colorectal surgery [J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol， 2004, 18( 5): 865- 880. DOI:10.1016/j.bpg.2004.06.026.
[27]ThompsonJS. Short Bowel Short Bowel Syndrome and Malabsorption-Causes and Prevention[J]. Viszeralmedizin， 2014， 30( 3): 174- 178. DOI:10.1159/000363276.
[28]YangZ, WuQ, WuK，et al. Management of postoperative Crohn's disease[J]. Expert Rev Gastroenterol Hepatol， 2014， 8 ( 7): 811- 818. DOI:10.1586/17474124.2014.917958.
[29]ChangS, MalterL, HudesmanD. Disease monitoring in inflammatory bowel disease [J]. World J Gastroenterol， 2015， 21 ( 40): 11246- 11259. DOI:10.3748/wjg.v21.i40.11246.
[30]SwogerJM, RegueiroM. Preventive therapy in postoperative Crohn's disease[J]. Curr Opin Gastroenterol， 2010， 26 ( 4): 337- 343. DOI:10.1097/MOG.0b013e328338f724.
[31]AnneseV, BeaugerieL, EganL，et al. European Evidence-based Consensus：Inflammatory Bowel Disease and Malignancies [J]. J Crohns Colitis， 2015, 9( 11): 945- 965. DOI:10.1093/ecco-jcc/jjv141.
[32]SinghS, StroudAM, HolubarSD，et al. Treatment and prevention of pouchitis after ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2015， 11: CD001176. DOI:10.1002/14651858.CD001176.pub3.
[33]GuslandiM. Role of probiotics in the management of pouchitis[J]. Curr Pharm Des， 2014， 20 ( 28): 4561- 4564. DOI:10.2174/13816128113196660724.
[34]LiY, WuB, ShenB. Diagnosis and differential diagnosis of Crohn's disease of the ileal pouch [J]. Curr Gastroenterol Rep， 2012， 14 ( 5): 406- 413. DOI:10.1007/s11894-012-0282-4.
[35]练磊，沈博． 储袋炎及回肠肛管储袋功能障碍的诊断与治疗[J]. 中华胃肠外科杂志， 2012， 15( 4): 412- 421. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2012.04.031.
|
