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原文作者：Harushi Udagawa教授 本文由AME出版社授权翻译 摘要：目前临床上广泛应用的食管癌分期系统主要为国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）最新的第8版食管癌TNM分期和日本食管协会（Japan Esophageal Society ，JES）的第11版食管癌分期。两种分期系统均包括对T、N和M的分期，但存在很大差异。JES分期系统对T1期肿瘤进行了更详细的分类，体现了日本学者对浅表型食管癌所做的细致工作。两种分期系统对N分期差异最为明显。UICC分期系统仅根据转移性淋巴结的数目来定义N分期，对区域淋巴结的定义是稳定且一致的，且将锁骨上淋巴结定义为区域外转移。而JES系统则根据肿瘤的位置将区域淋巴结分为五个亚组，锁骨上淋巴结定义为胸段食管癌的区域淋巴结。日本的外科医生提出，有证据显示区域淋巴结应根据肿瘤位置定义，锁骨上淋巴结应纳入区域淋巴结之中。与简化的日本N分期相比，UICC分期系统的分期矩阵图有些复杂。UICC分期系统中临床分期和病理分期并不一致，且鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）与腺癌之间也存在差异。此外UICC还有另一种复杂的病理预后分期系统。我们推测了两种分期系统之间产生差异的原因。首先是病理学的差异。再者是肿瘤治疗基本观念的不同。日本的根治性手术要求对每站淋巴结站进行详细定义且对每站淋巴结的“效能指数”进行评估。严格且详细的淋巴结站的定义对不熟悉的人来说成为了一种障碍。虽然可做一些简化，但应根据肿瘤位置来定义区域淋巴结。如果UICC分期系统也可接受这种观点，作者认为这两个分期系统可以统一起来，以期获得更为实用且易用的分期。 引言： 国际抗癌联盟（UICC）发布了第八版食管癌TNM分期，并于2017年起施行（译者注：后被延期到2018年启用）。日本食管协会（JES）在2015年10月发布了第11版日本食管癌分期。UICC分期与AJCC分期几乎一致，是食管癌分期的常用国际分期标准。日本分期主要在以鳞状细胞癌为主的亚洲人群中应用，此外在欧洲食管鳞癌也较为常见。在本次分析中，将阐述这两种分期系统基本概念的区别，并讨论其优缺点。 T分期： UICC和JES分期均包括了对T、N和M的分期。 除以下两点，两个分期系统对T分期的定义和表达几乎一致。一、在JES分期中“T4”不仅是对肿瘤的分期，还涉及转移淋巴结结外器官侵犯。二、在JES分期中，对T1期的分类更加详细，UICC分期中的T1a和T1b在JES分期中均包括三个级别，即T1a包括T1a-EP（原位癌）、T1a-LPM（侵犯黏膜固有层）及T1a-MM（侵犯黏膜肌层），T1b（侵及粘膜下层）包括T1b-SM1（浅层三分之一），T1b-SM2（中层三分之一）及T1b-SM3（下层三分之一）。而JES分期中的这种分类则是基于日本的浅表肿瘤治疗的大数据，T1a-EP和T1a-LPM通常在一组中，因几乎无淋巴结转移，局部治疗是其不错的治疗方法，如内窥镜粘膜下剥离术（ESD）。T1b-SM2和T1b-SM3的淋巴结转移大于40％，和T2及以上的进展期肿瘤一样，也推荐行根治性手术治疗。 N分期 两种分期系统对N分期差异最为明显。UICC分期系统仅根据转移性区域淋巴结的数量来定义N分期。而JES分期系统，则根据肿瘤位置，将5个不同位置肿瘤的区域淋巴结分为了1到4站。包括转移组淋巴结在内，淋巴结组数目最高者定义为患者N分期。虽然许多日本外科医生认为远处淋巴结转移的数量是最强的预后因素，但N分期与转移淋巴结数量密切相关。UICC分期系统中的临床N分期是通过影像学检查来计数转移淋巴结数目而获得，所以淋巴结转移的临床诊断并不理想。JES分期中的区域淋巴结分为1站、2站、3站淋巴结，和几乎视为远处转移的4站淋巴结，但它仍定义为N4而不是M1，且只有IVa期是既无血行转移也无浆膜播散。JES分期中的区域淋巴结随肿瘤位置而变化，如对胸段食管的区域淋巴结常包括锁骨上淋巴结和颈段食管旁淋巴结。在腹部淋巴结中，胸上段食管癌的区域淋巴结不包括腹腔干淋巴结（JES分期中的第9组），但胸下段食管癌的区域淋巴结则包括了第9组淋巴结、肝总动脉淋巴结（第8组）及脾动脉近端淋巴结（第11p组）。与此相比，UICC分期中的区域淋巴结的定义是稳定且一致的。对于胸上段食管癌，第8版纳入了颈部食管旁淋巴结和腹腔干淋巴结，但仍将锁骨上淋巴结定义为区域外淋巴结。 M分期 除JES分期中区域淋巴结定义和区域外淋巴结转移的定义外，两分期系统的M分期极为相似。 分期 将T、N和M分期组合到一起后两种分期系统复杂且不同。在两种分期中，同一名患者可有不同的分期，因为两者依靠完全不同的数据库，按照不同的时间点和顺序来进行分层，从而获得分期。在肿瘤位置、淋巴结清扫范围、手术以外的治疗方式和病理方面，两种分期有很大不同。JES分期将肿瘤位置作为关键点，而UICC分期则不是。日本的外科医生认为，因鳞状细胞癌可发生在食管的任何位置尤其是上段，故至少对其来说，JES分期系统更能精确显示肿瘤播散状态。 临床分期和病理分期 UICC定义临床和病理两个分期系统。虽然病理分期一致，但鳞状细胞癌和腺癌的临床分期稍有不同，目的也许是因为拟在不同分期系统中相同分期的患者预后相似。虽然术前临床分期已明确，但也有病人在术后上调术前分期。例如，一位术前明确诊断为cT1N1M0 I期的鳞状细胞癌患者，术后则诊断为pT1N1M0 IIB期。如果病理是腺癌，则术前分期为cTNM IIA期，术后分期为pTNM IIB期。这似乎很奇怪。 病理预后分组 UICC分期系统还有一种除TNM以外的复杂病理预后分组系统，即组织病理学分级，其概念在第7版TNM分期中首次引入。根据不同病理对食管癌分期的修正仅仅用于相对早期者（IB到IIB期）。对分化良好者或分期晚者则并不适用。虽然作者认为组织病理学分级与T1a-MM及T1b期淋巴结密切相关，但仍需进一步论证。虽然定义病理学分级有益于分析预后，但应进行分层分析。由于其受到数据库及治疗手段的限制和复杂性，病理学预后分级未直接影响到NCCN指南。 肿瘤位置 虽然N分期也与肿瘤位置相关，但JES分期的第一步便是根据肿瘤位置来定。在UICC分期系统中，肿瘤位置只在鳞癌病理预后分组中稍有涉及。在作者看来，UICC分期系统认为腺癌并不好发于胸上段食管，胸中上段食管鳞癌预后差。研究人员发现，转移淋巴结分布情况及其对预后的影响均与肿瘤位置有关。所以作者认为N分期应该根据肿瘤位置来定义，或者至少是根据区域淋巴结来定义。而这正是两种分期系统的最终区别，特别是对锁骨上淋巴结的态度上。 锁骨上淋巴结转移的意义 正如已经讨论的，在UICC和JES的食管癌分期系统中，锁骨上淋巴结转移的意义有很大不同。许多日本外科医生都认为，至少在胸中上段食管癌中，应将锁骨上淋巴结视为区域淋巴结。这个论点得到了一些亚洲和西方外科医生的支持。在最新的JES分期中，锁骨上淋巴结被纳入了胸下段食管癌的第3站淋巴结。第3站淋巴结代表远处区域淋巴结，有报道建议可行选择性切除。另外在胸中上段食管癌中，锁骨上淋巴结被纳入了第2站，其切除价值已获得广泛认可。 为什么这两种分期差异如此之大？ 如上所述，对任何位置的食管癌而言，JES分期系统似乎更加切合实际，且被认可，对临床治疗提供了详尽的指导。而UICC分期系统的区域淋巴结定义太简单，分期太复杂。我们推测了两种分期系统之间差异的原因。 首先是病理学的差异。在亚洲国家，鳞状细胞癌占绝大多数，它可发生食管的任何位置，而通常发生在Barrett粘膜的腺癌则常位于食管下段。但西方医生却很少面临颈部淋巴结转移的情况。但是作者认为，无论病理如何，食管癌分期系统均应包括所有肿瘤可能发生的部位。 再者是肿瘤治疗基本观念的不同。虽然西方国家强调根治性手术，但治疗手段正走向多元化，根治性手术的作用变小。所有的恶性肿瘤都被视为潜在的全身性疾病，肿瘤的播散，如胸段食管癌的锁骨上淋巴结转移，似乎从区域疾病转变到了全身性疾病。日本也认可了多元化治疗的重要性。目前日本在全国范围内进行的JCOG1109 研究是三臂新辅助治疗的对比研究。然而以三野淋巴结清扫术为代表的根治性手术治疗仍然很受欢迎，且纳入了这些研究之列。目前取得不错的短期疗效和良好的长期生存支持日本对根治性手术的“依赖”。由于手术的作用重大，JES分期系统详细定义了每站淋巴结的重要性及各站的“功效指标”。 另外就是手术标本的差异。在日本，外科医生会根据JES分期中的淋巴结站，在手术标本中仔细分离挑选淋巴结。即使淋巴结总数超过100个，病理学家也会按照JES分期，检查所有淋巴结的组织病理，并整理报告，向外科医生反馈。作者相信这种合作是非常重要的。对病理学家来说，手术解剖过于复杂，以至于不能准确地在标本上完成。基于这种大型数据库的准备工作，才创建了JES分期系统，制订了目前的标准。这种复杂性和要求对新入者是一大障碍。就此而言，除了复杂的预后分组，UICC分期系统更容易在临床中应用。 结论 作为日本的一名外科医生，作者认为JES分期系统在描述食管癌的现状和讨论治疗策略方面优于UICC分期系统。然而，严格且详细的淋巴结站定义对那些不熟悉的人来说成为了障碍。至少在临床（非手术）分期方面可以做一些简化。 但是作者坚信应根据肿瘤位置来定义区域淋巴结站，尤其是作为胸中上段食管癌的区域淋巴结的锁骨上淋巴结。如果UICC分期系统可以接受这种观点，作者认为两个分期系统可以统一起来，以获得更为实用且易用的分期。 本文译者： 河北医科大学第四医院放疗科 朱玲玲 杨从容 审校： 河北医科大学第四医院放疗科 王军 中国医学科学院肿瘤医院胸外科 秦建军 |
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