日本食管协会（JES）第11版食管癌TNM分期简介

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秦建军 , 李印

郑州大学附属肿瘤医院暨河南省肿瘤医院 胸外科（郑州 450008）

通讯作者：李印, Email: [e-mail]

引用本文：秦建军, 李印. 日本食管协会（JES） 第 11 版食管癌 TNM 分期简介. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017,24(9):657-660.doi:10.7507/1007-4848.201706 059

正   文

准确的分期是选择治疗方法和判断预后最重要的影响因素，堪称肿瘤治疗的中心环节。TNM 分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统。由于日本食管协会（Japan Esophagus Society，JES）关于食管癌的分期系统对食管癌的手术方式和切除范围的确定有重要的指导价值，因此食管癌学界一直存在国际抗癌联盟/美国癌症联合会（UICC/AJCC）的 TNM 分期系统与 JES 的分期系统长期并存的复杂局面。2016 年，UICC/AJCC 联合发布了第 8 版食管及食管胃交界部 TNM 分期系统，并定于 2018 年 1 月 1 日正式施行。JES 也于 2017 年 1 月在《Esophagus》杂志刊出了最新的第 11 版日本食管癌分类（TNM 分期系统）。JES 的第 11 版分期系统采纳了日本近年来食管癌研究的进展，并尽可能与 UICC/AJCC 保持一致。但由于 UICC/AJCC 的 TNM 分期系统没有纳入日本的临床资料，且两家学会对锁骨上淋巴结的分类也是完全不同的，所以下一版修订时，N 分期仍是一个需要重视的问题[1-2]。

1   食管的分段

JES 第 11 版与 UICC/AJCC 第 8 版食管癌分期的分段都依据明确的解剖学位置，二者主要的区别在于胸段食管的分区。UICC/AJCC 主要依据奇静脉弓和下肺静脉作为区分胸上、中、下段的解剖标志[3-4]。而 JES 依据气管分叉和食管裂孔等划分[1-2]。

JES 将食管分为颈段食管（Ce）、胸段食管（Te）和腹段食管（Ae）。Ce：从食管入口到胸骨上切迹；Te：从胸骨上切迹到食管裂孔的上缘；胸上段食管（Ut）：从胸骨上切迹到气管分叉；胸中段食管（Mt）：从气管分叉到食管胃交界部进行等分后，上面一段；胸下段食管（Lt）：从气管分叉到食管胃交界部进行等分后，下面一段的胸腔内部分；Ae：从食管裂孔上缘到食管胃交界部；食管胃交界部（EGJ）：解剖学食管胃交界部向上下各 2 cm 的区域。腹段食管也被包括在这个区域（图 1）。

2   肿瘤所在位置

UICC/AJCC 第 8 版依据肿瘤中点所在位置来定其所在段，而 JES 建议首先考虑依据肿瘤浸润最深处所在位置，当浸润最深处不确定时可以考虑依据肿瘤中点所在位置[1-2]。

3   食管癌的区域淋巴结

JES 认为不同位置的食管癌，它的引流区域淋巴结是不同的[1-2]。但 UICC/AJCC 定义的区域淋巴结就很粗略，它认为所有食管癌的区域淋巴结是相同的。JES 依据转移淋巴结的位置来定 N 分期（表 1～3，图 2～5），而 UICC/AJCC 依据转移淋巴结的数目来定 N 分期。补充指出的是，在日本，三野淋巴结清扫是一种被广泛应用的术式。

表1   JES 食管癌TNM分期（第11版）[1]

表2   JES 食管癌TNM分期标准（第11版）[1]

表3   不同位置的肿瘤对应的淋巴结分站[1]

图1  肿瘤位置示意图[1] O：食管入口； S：胸骨上切迹； B：气管分叉； D：膈肌； H：食管裂孔

图2  JES 区域淋巴结分组[1] 颈部淋巴结：颈浅淋巴结（100），颈部食管旁淋巴结（101），颈深淋巴结（102），上部的颈深淋巴结（102up），中部的颈深淋巴结（102mid），咽后淋巴结（103），锁骨上淋巴结（104）；胸部淋巴结：胸上段食管旁淋巴结（105），胸段气管旁淋巴结（106），喉返神经淋巴结（106rec），左喉返神经淋巴结（106recL），右喉返神经淋巴结（106recR），气管前淋巴结（106pre），气管支气管淋巴结（106tb），左侧气管支气管淋巴结（106tbL），右侧气管支气管淋巴结（106tbR），隆突下淋巴结（107），胸中段食管旁淋巴结（108），主支气管淋巴结（肺门淋巴结，109），胸下段食管旁淋巴结（110），膈上淋巴结（111），后纵隔淋巴结（112），胸主动脉前方淋巴结（112aoA），胸主动脉后方淋巴结（112aoP），下肺韧带淋巴结（112pul），动脉韧带淋巴结（113），前纵隔淋巴结（114）；腹部淋巴结：贲门右淋巴结（1），贲门左淋巴结（2），胃小弯淋巴结（3），胃左动脉主干淋巴结（3a），胃左动脉第二分支到胃右动脉远端的淋巴结（3b），胃大弯淋巴结（4），幽门上淋巴结（5），幽门下淋巴结（6），胃左动脉淋巴结（7），肝总动脉前和上淋巴结（8a），肝总动脉后淋巴结（8p），腹腔干淋巴结（9），脾门淋巴结（10），脾动脉近端淋巴结（11p），脾动脉远端淋巴结（11d），肝十二指肠韧带淋巴结（12），胰头后淋巴结（13），肠系膜上动脉淋巴结（14a），肠系膜上静脉淋巴结（14v），结肠中动脉淋巴结（15），腹主动脉淋巴结（16），主动脉裂孔淋巴结（16a1），腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结（16a2），左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结（16b1），肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结（16b2），胰头前淋巴结（17），胰腺下缘淋巴结（18），膈下淋巴结（19），膈肌食管裂孔淋巴结（20）

图3  颈浅淋巴结[1]

图4  颈深淋巴结[1]

图5  气管支气管淋巴结（气管右侧观和后方观）[1]

4   与 UICC/AJCC 第 8 版的其它区别

UICC/AJCC 第 8 版有几个类型，如：腺癌和鳞癌各自的分期系统、临床分期系统，病理分期系统和新辅助治疗后的分期系统等[3-4]。JES 第 11 版则仅有一个分期系统，且可能与中国类似，由于日本绝大多数都是食管鳞癌，所以 JES 的 TNM 分期原则中不再考虑病理类型和肿瘤位置等。

5   讨论

肿瘤分期决定治疗方式。在美国，食管癌术式较多，经膈肌裂孔食管癌手术也是标准术式之一。因为西方与日本的食管癌患者在病理类型、发病部位等方面差异很大。文献报道，接受手术的食管癌患者，在美国的 5 年生存率为 25% 或更低，而在日本的 5 年生存率为 44.1%。美国国家综合癌症网络（NCCN）指南定义的手术指征也与日本指南不同[5]。在日本，三野淋巴结清扫是胸段食管癌的标准术式，食管胃颈部吻合被广泛采用，因而日本对食管癌的淋巴结清扫范围和淋巴结阳性与否有着更高的精度。但扩大的淋巴结清扫范围能在多大程度上转化为生存获益，目前尚无定论。

无论是 UICC/AJCC 还是 JES 的食管癌分期系统，都是基于大量临床资料和随访结果的统计与总结。由于纳入资料的差异和临床观念的差异，导致两者有所差异。长期以来，日本对消化道肿瘤的临床研究和诊治都有很多独到的地方，加之东西方发病情况和诊治现状的差异，食管癌尤其如此，造成国际上 UICC、AJCC 和 JES 三大系统并不统一。2008 年 8 月 19 日，AJCC、UICC、国际胃癌协会（IGCA）在美国纽约州的水牛城召开了旨在修订和统一胃癌分期的会议，第一次邀请了日本胃癌专家参与胃癌 TNM 分期的制定工作。随后修订的第 14 版日本胃癌规约表明，胃癌的分期在世界范围内首次实现了 UICC、AJCC 和日本胃癌协会（ JCGC）三大系统的统一，为世界范围内横向评价胃癌疗效提供了权威的标准，对促进胃癌的临床研究具有不可估量的作用。

随着对肿瘤认识和食管癌临床研究的不断加深，TNM 分期系统也在有序更新中。我们有理由相信，UICC、AJCC 和 JES 对食管癌的分期系统将来也有望走向统一。

参考文献略。