孙凌宇教授: AJCC胃癌第八版TNM分期更新解读

编者按

在第十一届中国老年肿瘤学大会的消化道肿瘤专场，哈尔滨医科大学附属第四医院孙凌宇教授作题为“AJCC胃癌第八版分期解读：胃癌”的报告。本文登载孙教授报告的精彩内容，以飨读者。

一、两大胃癌分期系统逐渐融合统一

第七版AJCC的胃癌TNM分期于2009年公布，SEER数据库1991-2000年10601例胃癌数据显示了第七版TNM分期系统的合理性。2016年底，AJCC公布了第八版胃癌TNM分期并将于2018年1月1日正式使用。日本胃癌学会的JGCA分期与AJCC的胃癌TNM分期这两大胃癌分期系统从相互独立到相互靠拢走向相互融合。在第1～11版日本胃癌处理规约采用日本胃癌PHNS分期法，以腹膜转移P、肝转移H、淋巴结转移N、浆膜面浸润程度S划分，而无T分期。在第12版日本胃癌处理规约中吸取TNM分期法中的T分期系统，将S分期改为T分期，形成了日本胃癌TNHPCYM分期法。在第13版日本胃癌处理规约中TNHPCYM分期法与TNM分期并存。2009年日本参与了第七版胃癌TNM分期的修订工作，第14版日本胃癌处理规约废弃了日本胃癌分期法，采用了第七版TNM分期。此后日本Sano教授作为PI开展了胃癌分期研究项目，从全球15个国家59个中心收集胃癌患者共计25411例，其中日本、韩国和其他亚洲国际以及西方国家分别占41.8%、43.0%、6.4％和8.8%，第15版胃癌处理规约也将采用第八版TNM分期。

二、第八版胃癌TNM分期更新要点

1. 由第七版的单一分期系统更改为综合分期系统：

1.1 病理分期（pTNM）：N3a、N3b 独立参与分期，部分亚组的分期有升有降

第七版TNM分期虽然将N3期分成了N3a和N3b，但是并没有纳入TNM分期系统。对全球15个国家的大数据进行生存分析发现，N3a和N3b两个亚组的患者其生存期存在显著差异，故第八版分期系统将N3a和N3b两个亚组单独进行分期，造成原III期部分亚组分期上升。此次修订也有部分T4亚组分期下降，使得各组的生存曲线的差异也更为合理。

淋巴结转移数目则是患者临床分期的重要指标之一，可以评价手术质量，制定患者术后的治疗策略，作为判断胃癌患者术后预后的独立预后因素，目前的标准至少检获16 枚淋巴结，但此标准不足之处在于未结合病变部位及手术范围大小。有研究发现，根治性远端胃切除以≥16枚、根治性全胃切除以≥21枚作为淋巴结检出标准，将更有利于对患者预后进行分析与评估。也有研究表明淋巴结阴性胃癌患者中，以淋巴结检出数目为标准划分为5组（1～15枚、16～20枚、21～25枚、26～30枚、>30枚），送检淋巴结数目多者预后更好，所以如果为了更准确的评价，检获淋巴结数量最好>30 枚。

癌结节是在原发肿瘤的淋巴引流区域内的散在的肿瘤结节，没有可辨别的淋巴结组织或可辨别的血管或神经结构。在原发灶相邻的浆膜下脂肪中的癌结节，虽然无残留淋巴结组织证据，仍被认为是区域淋巴结转移。关于癌结节的定义有两点需要注意，一是要与腹膜或肠系膜表面的种植结节（归为M1）相区分，二是胃癌癌结节与阳性淋巴结相加计数，这点与肠癌的癌结节不同。

1.2 新增临床分期（cTNM）：

准确的临床分期是制定个体化治疗方案的重要参考依据，之前用pTNM分期标准代替cTNM分期略显繁琐，亦不合理。此次修订新增加了临床分期，并强调内镜超声（EUS）对决定cT分期至关重要，CT在诊断cT分期中仍有一定局限性，CT和FDG PET/CT不是检测cN的最佳方法，需要综合评估异常淋巴结的大小、外观和数目，胸、腹、盆腔CT和增强可以发现远处转移（cM1），还可以应用诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价。

有趣的是所有cT4b的患者均归为IVA期，缘于此类患者预后较差，也可能与较高的腹膜转移率有关，这也提示外科医生，对于此类局部晚期患者外科手术不是首选治疗决策，转化治疗应该适时地介入，或经MDT讨论最佳的治疗模式。

1.3 新增新辅助治疗后病理分期（ypTNM）：

近年来认识到局部进展期胃癌患者可以从术前治疗中获益，所以越来越多的患者接受术前（新辅助）治疗。由于没有专门针对新辅助治疗后的分期标准，这一类患者过去一直采用pTNM分期，但这种应用也未经验证，在第八版TNM分期增加ypTNM分期系统填补了临床应用的空白。残留肿瘤的ypT分期的根据是胃壁残留恶性上皮的最深度。阳性淋巴结定义为淋巴结中至少有一处残留肿瘤细胞。病理报告中应包括手术标本的ypT和ypN分期。

1.4 由于综合分期系统的出现可能会出现混搭的分期组合

经病理学证实的转移性组织视为pM1，临床M分期（cM）可用于最终的病理分期IV期，如pTpNcM0-1。同样，如果新辅助治疗后从胃癌原发灶局部或区域之外获取的转移组织经病理学确认后，以ypM1表示。如果未行进一步病理诊断检查，M的定义应该依然保持为cM，如ypTypNcM0-1。

2. 对食管胃结合部癌分期重新归类

第七版TNM分期对于肿瘤中心位于食管胃交界处5cm内且向食管内扩展的肿瘤，以食管癌归类和分期。其他肿瘤中心位于胃内且距食管胃交界处大于5cm，或者肿瘤中心位于食管胃交界处5cm以内未向食管部扩展的肿瘤，均应以胃癌分期，引发了争论和反对意见。日本神奈川癌症中心招募了 163  II/III 型食管胃结合部腺癌患者，这些患者曾接受 D1 或根治性更为彻底的淋巴结切除术，发现根据食管癌 TNM 分期标准，患者分布在 IIIC 期出现了大幅偏离，但根据胃癌 TNM 分期标准，患者分布则几乎保持均匀。研究还发现，根据胃 TNM 分期标准，HR 呈逐步增加趋势，但未发现食管癌 TNM 分期标准存在该趋势。这项研究结果发现，与食管癌 TNM 分期标准相比，胃癌 TNM 分期标准更适用于 II/III 型食管胃结合部腺癌患者分级。Sano教授等通过对来自全球15个国家的1170例胃食管结合部癌中的SiewertⅡ型和Ⅲ型病例分别按照第七版食管癌、胃癌以及第八版胃癌TNM分期系统进行生存分析，按照食管癌的分期系统ⅡA期和ⅡB期患者的生存曲线是颠倒的，按照胃癌分期系统分期的话，各分期的生存曲线分布较为合理。因此，需要重新划分解剖界限，从而使胃食管结合部肿瘤的分期标准选择更为准确。第八版TNM分期对胃食管交界部癌的划分，对于肿瘤中心位于贲门下2cm以内的累及胃食管结合部的癌（Siewert Ⅰ/Ⅱ型），按食管癌分期。对于中心距胃食管结合部2cm以上的癌，即使胃食管结合部受累，仍采用胃癌的TNM分期。

3. 胃癌风险预测模型并未出现

分期所需的预后因素仅需T,N,M，不需要其他的预后因素。临床诊疗推荐的其他因素包括癌胚抗原、癌抗原19-9、HER2、MSI均未证实其独立预后价值。最近AJCC建立指南用于评估已发表的统计预测模型，以评价是否许可临床应用。现有的已发表模型或临床中已应用模型，均未经AJCC精准医疗中心评估。尽管这是朝着精准医疗的目标迈出的巨大进步，未来统计预测模型将会被重新评估，只有符合AJCC全部标准的方可批准临床应用。

综上所述，AJCC第八版胃癌TNM分期采取了综合分期系统，细化了淋巴结亚组，对食管胃结合部腺癌归属做了重新分类，符合精准医疗的趋势。但是期待的分子分型及风险预测模型并未出现，所以此版分期应该是一个过渡的版本，未来随着更多胃癌数据和研究的成果，下一版分期会更加精准。

专家简介

孙凌宇

哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科、肝胆外科副主任，硕士研究生导师

中国抗癌协会胃癌青年委员会委员，中国抗癌协会肿瘤营养支持与治疗委员会委员、副秘书长，中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会常委、副秘书长，中国医师协会外科医师分会MDT青委会副主任委员，黑龙江省抗癌协会胃癌专业委员会委员，黑龙江省抗癌协会胃癌青年委员会 副主任委员，《实用肿瘤杂志》编委等。

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）